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骨质疏松症:症状、病因、检查与治疗

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亲切的医生在屏幕上指着致密的骨头和疏松的骨头,旁边是骨密度仪和微笑的老年女性

⚕️ 本文仅供参考,不能替代医疗建议。请务必咨询医生以解读您的检查结果。.

骨质疏松症是一种骨骼疾病,骨密度和骨质量不断下降,骨头变得脆弱,往往从站立高度摔一跤就会骨折。早期没有任何症状,所以手腕、髋部或脊椎骨折常常是第一个信号。诊断依据是骨密度检查(DXA)的T值达到-2.5或更低,或者出现典型的脆性骨折。

骨质疏松症很常见,也可以治疗:美国50岁及以上女性中约每5人就有1人患病。药物可以降低再次骨折的风险,血液和尿液检查可以找出隐藏的原因,例如维生素D偏低、甲状旁腺问题、乳糜泻或骨髓瘤。

要点速览

  • 美国50岁及以上成年人中,12.6%患有骨质疏松症(女性19.6%,男性4.4%),43.1%骨量偏低。
  • 它是一种“沉默的疾病”:身高变矮、驼背,或轻微跌倒后骨折,往往是最早的迹象。
  • 美国预防服务工作组(USPSTF,2025年)建议对所有65岁及以上女性,以及风险较高的65岁以下绝经后女性进行筛查。
  • 治疗前要通过血液和尿液检查(钙、白蛋白、磷、维生素D、甲状旁腺激素、肾功能、碱性磷酸酶、血常规等)寻找继发性原因。
  • 双膦酸盐是一线药物;地舒单抗、罗莫佐单抗、特立帕肽和阿巴洛肽也是选择,而地舒单抗绝不能在没有后续方案的情况下停用。

什么是骨质疏松症?

骨骼是活的组织:破骨细胞清除旧骨,成骨细胞建造新骨。MedlinePlus解释说,当被吸收的旧骨多于新生成的骨时,就会发生骨质疏松。骨头变薄,内部的蜂窝状结构也变弱。

骨骼健康与骨质疏松基金会(BHOF)的临床医生指南称它是美国最常见的代谢性骨病。在脊椎、髋部、手腕或肩部骨折之前,它一直悄无声息。

骨质疏松症与骨量减少的区别

骨量减少(低骨量)是指骨密度低于健康年轻人,但还没有低到骨质疏松的程度。在美国疾控中心(CDC)的调查中,50岁及以上女性有51.5%、男性有33.5%属于这种情况。它会增加骨折风险,一些骨量减少且FRAX评分较高的人需要治疗。

骨质疏松症不同于骨关节炎,后者是引起关节疼痛和僵硬的关节疾病,不过两者都随年龄增长而更常见。

哪些人容易得骨质疏松症?

女性受影响的频率远高于男性。CDC数据(NHANES 2017-2018)显示,50至64岁女性中13.1%、65岁及以上女性中27.1%患有骨质疏松症,男性分别为3.3%和5.7%。女性患病率从2007-2008年的14.0%上升到19.6%。

BHOF估计,约5400万美国人患有骨质疏松症或骨量偏低,50岁及以上女性约每2人、男性最多每4人中就有1人会因骨质疏松而骨折。

骨质疏松症的病因和风险因素

原发性骨质疏松与衰老和绝经有关;继发性骨质疏松由其他疾病或药物引起。

原发性病因

  • 绝经:雌激素下降会加速骨量流失。我们的更年期症状与分期指南介绍了这一过渡期。
  • 衰老,男性则是睾酮随年龄缓慢下降。
  • 骨质疏松或髋部骨折家族史。
  • 体重过低、吸烟和大量饮酒。
  • 长时间没有月经,以及神经性厌食等进食障碍。
  • 钙和维生素D摄入不足,或吸收不良,例如胃旁路手术后。

继发性病因

  • 糖皮质激素(泼尼松等类固醇药片):BHOF指出,每天5毫克或以上、持续三个月或更长,可能加重骨量流失。
  • 炎症性疾病,如克罗恩病和类风湿关节炎。
  • 激素紊乱,包括库欣综合征中的皮质醇过多、睾酮偏低和甲状旁腺疾病。
  • 妨碍吸收的消化系统疾病,如乳糜泻。
  • 血液疾病和某些癌症,包括多发性骨髓瘤。
  • 某些抗抑郁药和抑酸药,主要是高剂量或长期使用;未与医生商量,切勿自行停药。

研究人员还在研究其他营养素,例如维生素B12与50岁后的骨折风险。

骨质疏松症的症状

早期骨质疏松没有症状,很多人是在骨折后才发现。常见迹象包括:

  • 轻微跌倒或磕碰后骨折(脆性骨折);
  • 突然出现的背痛,有时没有受过任何伤,原因是脊椎压缩性骨折;
  • 身高变矮:MedlinePlus指出,长期下来可达约15厘米(6英寸);
  • 驼背或上背部弯曲(有时称为“老年驼背”)。

一次骨折就是一个警告。BHOF指南解释说,发生过椎体骨折的人,再发生椎体骨折的风险高5倍,其他部位骨折的风险高2到3倍,尤其是在第一次骨折后的一年内。

骨质疏松症的诊断:骨密度检查与FRAX

谁应该做骨密度检查?

2025年1月,美国预防服务工作组(USPSTF)建议对所有65岁及以上女性,以及经临床风险评估风险较高的65岁以下绝经后女性进行骨质疏松筛查(均为B级)。对于男性,证据不足以支持或反对筛查(I声明)。

BHOF还建议检查70岁及以上男性、有风险因素的50岁以上较年轻成年人、50岁后发生过骨折的人,以及正在使用糖皮质激素的人。

DXA扫描如何进行

双能X线吸收测定法(DXA或DEXA)是对髋部和下腰椎进行的快速、无痛、低辐射的X线检查。MedlinePlus指出,它可以诊断骨量流失、预测骨折风险并监测治疗效果,通常每2年或更久重复一次。它还可以查找无症状的脊椎骨折(椎体骨折评估)。

T值和Z值:怎样读懂骨密度结果

T值是把您的骨密度与健康年轻人比较;Z值是与同年龄、同性别的人比较。对于绝经后女性和50岁及以上男性,使用T值:

结果分类含义
T值-1.0或更高正常骨密度处于健康年轻人的范围
T值在-1.0与-2.5之间低骨量(骨量减少)骨折风险较高;FRAX有助于决定是否治疗
T值-2.5或更低骨质疏松症通常建议治疗
50岁后发生髋部或脊椎骨折,无论T值多少临床骨质疏松症无论骨密度如何都要治疗
Z值-2.0或更低(20-50岁成年人)低于同龄人寻找继发性原因

绝经前女性、50岁以下男性和儿童不能仅凭骨密度做出诊断。诊断一旦做出,即使之后T值升到-2.5以上,诊断也不会改变。

FRAX:您未来10年的骨折风险

FRAX是一个免费的在线计算工具,综合临床风险因素(年龄、性别、体重、既往骨折、父母髋部骨折、吸烟、饮酒、糖皮质激素、类风湿关节炎),可以加上或不加股骨颈骨密度,估算您未来10年发生髋部骨折和主要骨质疏松性骨折(脊椎、前臂、髋部或肩部)的概率。在美国,对于骨量减少的人,当10年髋部骨折风险达到3%或以上,或主要骨质疏松性骨折风险达到20%或以上时,BHOF建议治疗。

骨质疏松症血液检查:寻找继发性原因的化验

没有任何一项血液检查能诊断骨质疏松症:骨密度要用DXA测量。但血液和尿液检查很重要,因为隐藏的原因可能让治疗失败,或使某些药物不安全。BHOF指南列出了基础检查项目,以及针对特定患者的额外检查。我们关于钙与骨矿物质检查组合的文章说明了这些结果如何相互配合。

基础检查

  • 血常规(CBC),查看有无贫血或血液疾病。
  • 经白蛋白校正的血清钙:钙偏高提示甲状旁腺问题;钙偏低则要在使用某些药物前纠正。
  • 磷和镁。
  • 肾功能:肌酐和eGFR,用于指导选药。
  • 肝功能检查,包括碱性磷酸酶(ALP),骨病、骨折愈合、骨软化症或骨佩吉特病时它可能升高。
  • 25-羟维生素D。
  • 甲状旁腺激素(PTH)。
  • 50至69岁男性:总睾酮和促性腺激素(LH、FSH)。
  • 24小时尿钙和肌酐收集,用于发现经肾脏的钙流失或吸收不良。

针对特定患者的检查

  • 血清蛋白电泳(SPEP)、免疫固定电泳和游离轻链,用于排除多发性骨髓瘤,尤其是出现脊椎骨折、贫血或高钙时。
  • 促甲状腺激素(TSH),可加或不加游离T4,用于查看有无甲状腺功能亢进。
  • 组织型转谷氨酰胺酶抗体加总IgA,用于筛查乳糜泻。
  • 铁和铁蛋白、催乳素、类胰蛋白酶,以及病史提示特定原因时的尿或唾液皮质醇。

参考值:骨质疏松症检查中的化验项目

以下是美制单位和国际单位(SI)下成年人的常见范围;请始终与您自己报告单上的范围对照。

检查美制单位国际单位(SI)在骨质疏松症中的意义
钙(血清)8.8-10.3 mg/dL2.20-2.58 mmol/L偏高:甲状旁腺功能亢进、骨髓瘤、甲状腺功能亢进;偏低:治疗前先纠正
白蛋白3.4-5.4 g/dL34-54 g/L用于校正钙;营养不良时偏低
磷2.8-4.5 mg/dL0.90-1.45 mmol/L偏低:维生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进;偏高:肾衰竭
25-羟维生素D30-80 ng/mL(BHOF目标30-50)75-200 nmol/L(目标75-125)水平偏低会减少钙的吸收
PTH(完整)10-65 pg/mL10-65 ng/L(约1.1-6.9 pmol/L)伴高钙时偏高:原发性甲状旁腺功能亢进
碱性磷酸酶40-129 IU/L0.68-2.19 µkat/L偏高:骨病、骨折愈合、骨软化症、佩吉特病
eGFR90或更高 mL/min/1.73 m²单位相同低于60:肾病可能改变药物选择
TSH0.4-4.8 µU/mL0.4-4.8 mIU/L偏低:甲状腺功能亢进,或甲状腺药物过量
总睾酮(50岁以上男性)193-740 ng/dL6.7-25.7 nmol/L睾酮偏低是男性骨量流失的原因之一
24小时尿钙100-250 mg/天2.50-6.30 mmol/天偏高:肾脏漏钙;偏低:吸收不良

如何解读您的结果

  • 钙偏高同时PTH偏高或正常,提示原发性甲状旁腺功能亢进。请阅读我们关于血钙检查和PTH的指南。
  • 维生素D偏低、PTH偏高且ALP偏高,提示维生素D缺乏或骨软化症。BHOF建议将目标定在至少30 ng/mL(75 nmol/L),且不超过50 ng/mL(125 nmol/L)。
  • 在使用地舒单抗或双膦酸盐之前,eGFR偏低很重要;晚期肾病需要专科评估。
  • SPEP发现单克隆蛋白或乳糜泻检查阳性时,需要先做进一步检查。

骨转换标志物:CTX和P1NP

血清CTX反映骨吸收,P1NP反映骨形成。它们未获美国FDA批准用于诊断骨质疏松症,但BHOF指南用它们来确认治疗是否在执行并起效(抗吸收药物看CTX,促骨形成药物看P1NP)。CTX下降约40%才是最小的真实变化。

骨质疏松症的治疗

治疗的目标是预防骨折。美国内科医师学会(ACP)2023年的动态指南推荐,将双膦酸盐作为绝经后骨质疏松女性的一线治疗(强推荐),并建议男性也使用。不能使用双膦酸盐的人,地舒单抗是二线选择。对骨折风险极高的女性,建议先用罗莫佐单抗或特立帕肽,之后再用双膦酸盐。

双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸)

这类药物减缓破坏骨质的细胞。有药片,唑来膦酸也可以每年静脉输注一次。在试验中,对于既往有脊椎骨折或髋部骨质疏松的女性,阿仑膦酸钠在3年内将脊椎和髋部骨折减少了约一半。服用药片5年或静脉治疗3年后,医生会重新评估;不再属于高风险的人可以暂停用药。

地舒单抗:每半年一次的注射

地舒单抗(Prolia)是阻断RANKL的抗体,RANKL是激活吸收骨质的细胞的信号;ChEMBL将其列为肿瘤坏死因子配体超家族成员11(RANKL)抑制剂。每6个月皮下注射一次。在FREEDOM试验中,它使脊椎骨折减少约68%,髋部骨折减少约40%,非脊椎骨折减少约20%,延长研究中5年及以上疗效依然保持。

关键安全规则:没有后续方案,切勿停用或推迟地舒单抗。末次注射后骨量流失很快,反弹可引发多处脊椎骨折。医生通常会在之后接用双膦酸盐。

促骨形成药物:特立帕肽、阿巴洛肽和罗莫佐单抗

  • 特立帕肽和阿巴洛肽是每日注射的药物,作用于甲状旁腺激素受体,刺激新骨生成,通常使用2年。在主要试验中,特立帕肽使脊椎骨折减少65-77%,阿巴洛肽减少约86%。
  • 罗莫佐单抗(Evenity)阻断硬骨抑素,即骨形成的“刹车”。每月注射一次,共12个月。在ARCH试验中,与阿仑膦酸钠相比,新发脊椎骨折减少48%,髋部骨折减少38%。它带有关于心脏病发作、中风和心血管死亡的黑框警告,过去一年内发生过心脏病发作或中风的人不使用。

促骨形成药物之后一定要接用抗吸收药物,以保住已获得的骨量。

雷洛昔芬与激素治疗

雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂,能减少脊椎骨折,但不能减少其他部位骨折。绝经期激素治疗同样可以预防骨折:在妇女健康倡议(Women's Health Initiative)中,5年的雌激素加孕激素使髋部和临床脊椎骨折减少34%。如果预防骨折是唯一目的,FDA建议优先使用非雌激素治疗。

客观看待副作用

颌骨坏死和非典型股骨骨折很少见。对于口服双膦酸盐,BHOF估计颌骨问题的发生率为每1万至10万名患者中1例。对大多数骨质疏松症患者来说,不治疗而发生骨折的风险要大得多。

骨质疏松症的预防:钙、维生素D、运动和防跌倒

  • 钙:BHOF建议50至70岁男性每天总摄入量(食物加补充剂)为1000毫克,51岁及以上女性和71岁及以上男性为1200毫克。
  • 维生素D:50岁以上成年人常用的补充量是每天800至1000单位(20至25微克),血液检查显示缺乏时则更多。
  • 运动:负重运动、力量和平衡训练;MedlinePlus建议每周步行三次,每次30分钟。不吸烟,限制饮酒。
  • 防跌倒:USPSTF(2024年)建议对跌倒风险较高的65岁及以上成年人开展运动项目以预防跌倒。清除容易绊倒的物品,使用扶手,检查视力,并复查会引起嗜睡的药物;CDC的STEADI项目帮助临床医生评估跌倒风险。

男性骨质疏松症与糖皮质激素性骨质疏松症

男性骨折比女性少,针对男性筛查和治疗的证据也较有限。BHOF指南建议所有70岁及以上男性,以及有风险因素的50至69岁男性做骨密度检查。对他们的检查包括睾酮;请阅读男性睾酮偏低。阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗都用于男性。

2022年美国风湿病学会(ACR)指南适用于每天服用2.5毫克或以上泼尼松超过3个月的任何人。它建议开始用药后尽快评估骨折风险,包括骨密度、脊椎影像检查和从40岁起的FRAX,并治疗所有中度、高度或极高风险的人。

何时就医

如果您是从未筛查过的65岁及以上女性、有风险因素的绝经后女性、将开始长期使用类固醇、身高在变矮,或在轻微跌倒后骨折,请去看医生。

如果出现以下情况,请立即拨打995或前往急诊室:

  • 跌倒后站不起来、一条腿不能承重,或髋部或腹股沟剧烈疼痛;
  • 突然出现严重背痛,同时伴有无力、麻木或大小便失控;
  • 注射地舒单抗后的几周内出现肌肉痉挛(手足搐搦)或呼吸困难,尤其是肾衰竭或正在透析的人:极低的血钙可引起这些症状。

骨质疏松症的最新科学进展

USPSTF 2025:更多女性需要筛查,男性仍是悬而未决的问题

2025年1月发表在JAMA上的USPSTF声明再次确认,对65岁及以上女性以及风险较高的较年轻绝经后女性进行筛查,并在安排DXA前用临床风险工具评估。2025年一项在39个退伍军人事务部基层医疗团队开展的整群随机试验(3112名65至85岁男性,NCT04079868)展示了有组织筛查的效果:获得远程骨骼健康服务邀请的男性中49.2%接受了筛查,常规护理中仅为2.3%,而接受筛查的人中超过一半有骨量减少或骨质疏松。

更短疗程的罗莫佐单抗

在LIDA试验(Lancet Diabetes and Endocrinology,2026年,NCT05010590)中,50名高风险绝经后女性被分为两组:先用3个月罗莫佐单抗再用地舒单抗,或使用标准的12个月罗莫佐单抗。全髋骨密度分别上升5.7%和6.0%,达到非劣效目标。骨折结局仍需更大规模的研究。

地舒单抗与肾衰竭:一个安全信号

FDA于2024年发表在JAMA上的一项研究显示,在接受透析的65岁及以上女性中,开始使用地舒单抗者有41.1%在12周内出现严重低钙血症(校正钙低于7.5 mg/dL,即1.88 mmol/L),而口服双膦酸盐者为2.0%。这就是治疗前要检查eGFR和血钙的原因。

如何安全停用地舒单抗

多项试验正在测试最佳的后续治疗。ZOLARMAB2(NCT05655013,200名女性,预计2027年出结果)比较地舒单抗之后使用唑来膦酸与安慰剂。法国的一项试验(NCT06767150,正在招募)在CTX升至300 pg/mL以上时再输注一次唑来膦酸,用骨吸收标志物来把握用药时机。与此同时,ACP持续更新其“动态”指南,并在2025年和2026年发布了更新提示。

哪些检查有帮助?

化验可以补充DXA扫描:

  • 钙、白蛋白、磷和镁;
  • 25-羟维生素D和PTH;
  • 肌酐和eGFR,加上肝功能检查和ALP;
  • 血常规;
  • TSH、乳糜泻抗体、SPEP,以及男性在有指征时检查睾酮;
  • 24小时尿钙和肌酐;
  • CTX和P1NP,用于确认治疗是否有效。

术语表

  • DXA(DEXA):测量髋部和脊椎骨矿物质密度的低剂量X线检查。
  • T值:您的骨密度与健康年轻人相比;-2.5或更低即为骨质疏松症。
  • 骨量减少:低骨量,T值在-1.0与-2.5之间。
  • 抗吸收药物:减缓骨质分解的药物(双膦酸盐、地舒单抗、雷洛昔芬)。
  • 促骨形成药物:促进新骨形成的药物(特立帕肽、阿巴洛肽、罗莫佐单抗)。
  • CTX和P1NP:骨吸收和骨形成的血液标志物。

常见问题

如何提高骨密度?

把力量训练和负重运动与充足的钙和维生素D结合起来。在LIFTMOR试验中,8个月有监督的高强度抗阻和冲击训练使低骨量女性的腰椎骨密度上升2.9%,而在家锻炼的人则下降1.2%。如果已经患有骨质疏松症,药物的获益更大,且已得到证实。

骨质疏松症有哪些治疗方法?

双膦酸盐是首选;其他选择有地舒单抗、特立帕肽、阿巴洛肽、罗莫佐单抗、雷洛昔芬,部分女性还可用激素治疗,且都要配合钙、维生素D、运动和防跌倒。

什么是骨量减少?

骨量减少是低骨量:T值在-1.0与-2.5之间。它不是骨质疏松症,但会增加骨折风险。医生用FRAX来判断是否需要治疗;在美国,10年髋部骨折风险达3%或以上,或主要骨折风险达20%或以上,通常会进行治疗。

不用药物,骨质疏松症能逆转吗?

不能完全逆转。运动、饮食和维生素D可以减缓骨量流失并使骨密度略有增加,如LIFTMOR试验所示,还能改善平衡和力量。但在已确诊的骨质疏松症中,只有药物被证明能显著降低骨折风险。BHOF指南指出,药物是治疗而非根治这种疾病。

骨质疏松症会致命吗?

骨质疏松症本身不会致命,但它引起的骨折可能致命:USPSTF将其与丧失独立生活能力和死亡联系起来。治疗和防跌倒可以降低这种风险。

骨质疏松症的治疗注射剂是什么?

有几种治疗是注射:每6个月一次的地舒单抗、每年一次静脉输注的唑来膦酸、持续一年每月一次的罗莫佐单抗,以及最长2年每日一次的特立帕肽或阿巴洛肽。

参考来源

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  • EMBL-EBI — ChEMBL drug mechanisms — ChEMBL — ebi.ac.uk

延伸阅读

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    克劳德·琼科医生是一名血液科医生,自 2013 年起执业,目前就职于 Clinique Mas de Rochet(法国卡斯特尔诺-勒莱)。他拥有国际化的职业背景,专注于恶性血液病(白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)的诊治,尤其擅长自体干细胞移植、CAR-T 细胞疗法以及血液肿瘤诊疗路径的优化。

    他著有参考著作《马里的淋巴系统恶性血液病》,在开展临床工作的同时,积极参与医疗技术解决方案的开发项目。

    他持有国家医学博士学位(巴马科医学院,2006 年),并通过临床生物血液学专科研究证书(阿比让-科科迪,2010 年)及多个大学文凭完善了专业培训:血液学 DFMS 文凭和血液肿瘤细胞遗传学校际大学文凭(DIU)(格勒诺布尔),以及重型镰状细胞病大学文凭(DU)(UPEC)。

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