Osteoporosi: cure, sintomi, cause ed esami del sangue

L'osteoporosi è una malattia delle ossa in cui perdono densità e qualità fino a diventare fragili e a rompersi con facilità, spesso dopo una semplice caduta da in piedi. Nelle fasi iniziali non dà sintomi, per cui una frattura di polso, anca o vertebra è spesso il primo segnale. Si diagnostica con una densitometria ossea (DXA, o MOC) e un T-score uguale o inferiore a -2,5, oppure con una tipica frattura da fragilità.

L'osteoporosi è frequente e curabile: negli Stati Uniti ne soffre circa 1 donna su 5 dai 50 anni in su. I farmaci riducono il rischio di nuove fratture, e gli esami del sangue e delle urine individuano cause nascoste come la vitamina D bassa, un problema delle paratiroidi, la celiachia o il mieloma.

Punti chiave

• Il 12,6% degli adulti statunitensi dai 50 anni in su ha l'osteoporosi (il 19,6% delle donne e il 4,4% degli uomini), e il 43,1% ha una massa ossea bassa.
• È una «malattia silenziosa»: la perdita di altezza, la schiena curva o una frattura dopo una caduta lieve sono spesso i primi segnali.
• L'USPSTF (2025) raccomanda lo screening di tutte le donne dai 65 anni in su e delle donne in postmenopausa più giovani a maggior rischio.
• Una valutazione con esami del sangue e delle urine (calcio, albumina, fosfato, vitamina D, PTH, funzione renale, fosfatasi alcalina, emocromo e altri) cerca le cause secondarie prima della terapia.
• I bifosfonati sono il trattamento di prima scelta; denosumab, romosozumab, teriparatide e abaloparatide sono alternative, e il denosumab non va mai sospeso senza un piano di prosecuzione.

Che cos'è l'osteoporosi?

L'osso è un tessuto vivo: gli osteoclasti eliminano l'osso vecchio mentre gli osteoblasti costruiscono osso nuovo. MedlinePlus spiega che l'osteoporosi compare quando viene riassorbito più osso vecchio di quanto ne venga creato di nuovo. Le ossa si assottigliano e la loro struttura interna a nido d'ape si indebolisce.

La guida per i clinici della Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF) la definisce la malattia metabolica dell'osso più comune negli Stati Uniti. Resta silenziosa fino a una frattura di colonna, anca, polso o spalla.

Osteoporosi e osteopenia

L'osteopenia (massa ossea bassa) significa che la densità dell'osso è inferiore a quella di un giovane adulto sano, ma non abbastanza bassa da parlare di osteoporosi. Nell'indagine dei CDC ne aveva il 51,5% delle donne e il 33,5% degli uomini dai 50 anni in su. Aumenta il rischio di frattura, e alcune persone con osteopenia e un FRAX elevato hanno bisogno di una terapia.

L'osteoporosi non è l'artrosi, una malattia delle articolazioni che causa dolore e rigidità, anche se entrambe sono frequenti con l'età.

Chi si ammala di osteoporosi?

Le donne sono colpite molto più spesso degli uomini. I dati dei CDC (NHANES 2017-2018) mostrano osteoporosi nel 13,1% delle donne di 50-64 anni e nel 27,1% di quelle dai 65 anni in su, contro il 3,3% e il 5,7% degli uomini. Tra le donne, è salita dal 14,0% del 2007-2008 al 19,6%.

La BHOF stima che circa 54 milioni di americani abbiano osteoporosi o massa ossea bassa, e che circa una donna su due e fino a un uomo su quattro dai 50 anni in su si romperanno un osso a causa dell'osteoporosi.

Cause e fattori di rischio dell'osteoporosi

L'osteoporosi primaria è legata all'invecchiamento e alla menopausa; l'osteoporosi secondaria è causata da un'altra malattia o da un farmaco.

Cause primarie

• Menopausa: il calo degli estrogeni accelera la perdita di osso. La nostra guida ai sintomi e alle fasi della menopausa spiega questa transizione.
• Invecchiamento e, negli uomini, il lento calo del testosterone con l'età.
• Familiarità per osteoporosi o per frattura d'anca.
• Basso peso corporeo, fumo e consumo elevato di alcol.
• Lunghi periodi senza mestruazioni e disturbi del comportamento alimentare come l'anoressia nervosa.
• Scarso apporto di calcio e vitamina D, o cattivo assorbimento, per esempio dopo un intervento di bypass gastrico.

Cause secondarie

• Glucocorticoidi (cortisonici in compresse, come il prednisone): la BHOF osserva che 5 mg al giorno o più per tre mesi o più possono aumentare la perdita di osso.
• Malattie infiammatorie come il morbo di Crohn e l'artrite reumatoide.
• Disturbi ormonali, tra cui l'eccesso di cortisolo della sindrome di Cushing, il testosterone basso e le malattie delle paratiroidi.
• Disturbi digestivi che bloccano l'assorbimento, come la celiachia.
• Malattie del sangue e alcuni tumori, tra cui il mieloma multiplo.
• Alcuni antidepressivi e farmaci che riducono l'acidità gastrica, soprattutto ad alte dosi o a lungo termine; non sospendere mai un farmaco senza parlarne con il medico.

I ricercatori studiano anche altri nutrienti, come la vitamina B12 e il rischio di fratture dopo i 50 anni.

Sintomi dell'osteoporosi

L'osteoporosi iniziale non dà sintomi; molte persone scoprono di averla solo dopo una frattura. I segnali sono:

• una frattura dopo una caduta o una botta lieve (frattura da fragilità);
• un mal di schiena improvviso, a volte senza alcun trauma, dovuto a una frattura vertebrale da compressione;
• la perdita di altezza: MedlinePlus osserva che con il tempo può arrivare a circa 15 cm (6 pollici);
• una postura curva o una parte alta della schiena arcuata (a volte detta «gobba»).

Una frattura è un campanello d'allarme. La guida della BHOF spiega che una frattura vertebrale comporta un rischio 5 volte maggiore di un'altra frattura vertebrale e un rischio da 2 a 3 volte maggiore di fratture in altre sedi, soprattutto nell'anno successivo alla prima frattura.

Diagnosi di osteoporosi: densitometria ossea e FRAX

Chi dovrebbe fare una densitometria ossea?

Nel gennaio 2025 la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato lo screening dell'osteoporosi in tutte le donne dai 65 anni in su e nelle donne in postmenopausa sotto i 65 anni a maggior rischio in base a una valutazione clinica del rischio (entrambe con grado B). Ha ritenuto insufficienti le prove per raccomandare o sconsigliare lo screening negli uomini (dichiarazione I).

La BHOF suggerisce inoltre di testare gli uomini dai 70 anni in su, gli adulti sopra i 50 anni con fattori di rischio, chiunque abbia avuto una frattura dopo i 50 anni e chi assume glucocorticoidi.

Come funziona la DXA

L'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA o DEXA) è una radiografia rapida, indolore e a bassa radiazione di anca e colonna lombare. MedlinePlus osserva che diagnostica la perdita di osso, prevede il rischio di frattura e controlla la terapia, e di solito si ripete ogni 2 anni o più. Può anche cercare fratture vertebrali silenti (valutazione delle fratture vertebrali).

T-score e Z-score: come leggere il risultato della densitometria

Il T-score confronta la tua densità ossea con quella di un giovane adulto sano. Lo Z-score la confronta con quella di persone della tua età e del tuo sesso. Nelle donne in postmenopausa e negli uomini dai 50 anni in su si usa il T-score:

Nelle donne in premenopausa, negli uomini sotto i 50 anni e nei bambini la diagnosi non si può fare solo sulla densità ossea. Una volta formulata, la diagnosi resta anche se un T-score successivo risale sopra -2,5.

FRAX: il tuo rischio di frattura a 10 anni

Il FRAX è un calcolatore online gratuito che combina fattori di rischio clinici (età, sesso, peso, frattura precedente, frattura d'anca dei genitori, fumo, alcol, glucocorticoidi, artrite reumatoide) con o senza la densità ossea del collo del femore. Stima la tua probabilità a 10 anni di una frattura d'anca e di una frattura osteoporotica maggiore (colonna, avambraccio, anca o spalla). Negli Stati Uniti la BHOF suggerisce di trattare le persone con osteopenia quando il rischio a 10 anni di frattura d'anca è del 3% o più, o quello di frattura osteoporotica maggiore è del 20% o più.

Esami del sangue per l'osteoporosi: la ricerca delle cause secondarie

Nessun esame del sangue diagnostica l'osteoporosi: la densità ossea si misura con la DXA. Ma gli esami del sangue e delle urine sono importanti, perché una causa nascosta può far fallire la terapia o rendere pericolosi alcuni farmaci. La guida della BHOF elenca un pannello di base e altri esami per pazienti selezionati. Il nostro articolo sul pannello di calcio e minerali ossei mostra come si incastrano questi risultati.

Esami di base

• Un emocromo completo, per cercare un'anemia o una malattia del sangue.
• Calcio sierico, corretto per l'albumina: un calcio alto suggerisce un problema delle paratiroidi; un calcio basso va corretto prima di alcuni farmaci.
• Fosforo e magnesio.
• Funzione renale: creatinina e velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), che guidano la scelta del farmaco.
• Esami del fegato, tra cui la fosfatasi alcalina (ALP), che può salire con malattie dell'osso, una frattura in guarigione, l'osteomalacia o il morbo di Paget dell'osso.
• Vitamina D 25-idrossi.
• Paratormone (PTH).
• Negli uomini di 50-69 anni: testosterone totale e gonadotropine (LH, FSH).
• Una raccolta delle urine di 24 ore per calcio e creatinina, per individuare una perdita di calcio attraverso i reni o un cattivo assorbimento.

Esami per pazienti selezionati

• Elettroforesi delle proteine sieriche (EPS), immunofissazione e catene leggere libere, per escludere un mieloma multiplo, soprattutto in presenza di una frattura vertebrale, anemia o calcio alto.
• TSH, con o senza FT4, per cercare un'eccessiva attività della tiroide.
• Anticorpi anti-transglutaminasi tissutale con IgA totali, per lo screening della celiachia.
• Ferro e ferritina, prolattina, triptasi e cortisolo nelle urine o nella saliva quando la storia clinica suggerisce una causa specifica.

Valori di riferimento: esami di laboratorio nella valutazione dell'osteoporosi

Intervalli tipici negli adulti, in unità statunitensi e del SI; confrontali sempre con l'intervallo riportato nel tuo referto.

Come leggere i tuoi risultati

• Un calcio alto con PTH alto o normale indica un iperparatiroidismo primario. Leggi le nostre guide sull'esame del calcio nel sangue e sul PTH.
• Una vitamina D bassa con PTH e ALP alti suggerisce una carenza di vitamina D o un'osteomalacia. La BHOF consiglia di puntare ad almeno 30 ng/ml (75 nmol/l) e di non superare i 50 ng/ml (125 nmol/l).
• Un eGFR basso conta prima di denosumab o bifosfonati; nella malattia renale avanzata serve la valutazione di uno specialista.
• Una proteina monoclonale all'EPS o un test per la celiachia positivo richiedono prima altri esami.

Marcatori di turnover osseo: CTX e P1NP

Il CTX sierico riflette la distruzione dell'osso e il P1NP la formazione di osso. Non sono approvati dalla FDA per diagnosticare l'osteoporosi, ma la guida della BHOF li usa per verificare che la terapia venga assunta e funzioni (CTX per i farmaci antiriassorbitivi, P1NP per quelli che formano osso). Un calo del CTX di circa il 40% è la più piccola variazione reale.

Terapia dell'osteoporosi

La terapia ha lo scopo di prevenire le fratture. La linea guida «vivente» dell'American College of Physicians (ACP, 2023) raccomanda i bifosfonati come trattamento di prima scelta per le donne in postmenopausa con osteoporosi (raccomandazione forte) e li suggerisce anche per gli uomini. Il denosumab è la seconda scelta per chi non può assumere bifosfonati. Romosozumab o teriparatide, seguiti da un bifosfonato, sono suggeriti per le donne a rischio di frattura molto alto.

Bifosfonati (alendronato, risedronato, ibandronato, acido zoledronico)

Questi farmaci frenano le cellule che demoliscono l'osso. Si presentano in compresse o come infusione endovenosa annuale di acido zoledronico. Negli studi, l'alendronato ha ridotto di circa la metà le fratture di colonna e di anca in 3 anni nelle donne con una precedente frattura vertebrale o con osteoporosi all'anca. Dopo 5 anni di compresse o 3 anni di terapia endovenosa i medici rivalutano; chi non è più ad alto rischio può fare una pausa dal farmaco.

Denosumab, l'iniezione due volte l'anno

Il denosumab (Prolia) è un anticorpo che blocca il RANKL, il segnale che attiva le cellule che riassorbono l'osso; ChEMBL lo elenca come inibitore del membro 11 della superfamiglia dei ligandi del TNF (RANKL). Si inietta sotto la pelle ogni 6 mesi. Nello studio FREEDOM ha ridotto le fratture vertebrali di circa il 68%, quelle d'anca di circa il 40% e quelle non vertebrali di circa il 20%, con benefici mantenuti nelle estensioni fino a 5 anni e oltre.

Regola di sicurezza fondamentale: non sospendere né ritardare mai il denosumab senza un piano. Dopo l'ultima dose la perdita di osso è rapida, e un effetto rebound può causare più fratture vertebrali. I medici di solito proseguono con un bifosfonato.

Farmaci che formano osso: teriparatide, abaloparatide e romosozumab

• Teriparatide e abaloparatide sono iniezioni quotidiane che agiscono sul recettore dell'ormone paratiroideo e stimolano la formazione di nuovo osso. Di solito si somministrano per 2 anni. Il teriparatide ha ridotto le fratture vertebrali del 65-77% e l'abaloparatide di circa l'86% nei rispettivi studi principali.
• Il romosozumab (Evenity) blocca la sclerostina, un freno alla formazione di osso. Si somministra una volta al mese per 12 mesi. Nello studio ARCH ha portato al 48% in meno di nuove fratture vertebrali e il 38% in meno di fratture d'anca rispetto all'alendronato. Ha un'avvertenza in evidenza per infarto, ictus e morte cardiovascolare e non si usa dopo un infarto o un ictus nell'ultimo anno.

I farmaci che formano osso sono sempre seguiti da un antiriassorbitivo per mantenere il guadagno.

Raloxifene e terapia ormonale

Il raloxifene, un modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni, riduce le fratture vertebrali ma non quelle di altre sedi. Anche la terapia ormonale della menopausa previene le fratture: nella Women's Health Initiative, 5 anni di estrogeni più progestinico hanno ridotto del 34% le fratture d'anca e le fratture cliniche di colonna. Quando l'unico obiettivo è prevenire le fratture, la FDA consiglia di usare prima terapie senza estrogeni.

Gli effetti collaterali in prospettiva

L'osteonecrosi della mandibola e le fratture atipiche del femore sono rare. Per i bifosfonati orali, la BHOF stima il problema della mandibola in 1 paziente su 10.000 fino a 1 su 100.000. Per la maggior parte delle persone con osteoporosi, il rischio di una frattura senza terapia è molto più grande.

Prevenzione dell'osteoporosi: calcio, vitamina D, esercizio e cadute

• Calcio: la BHOF consiglia un apporto totale (alimenti più integratori) di 1.000 mg al giorno per gli uomini di 50-70 anni e di 1.200 mg per le donne dai 51 anni in su e gli uomini dai 71 anni in su.
• Vitamina D: da 800 a 1.000 unità al giorno è un integratore tipico per gli adulti sopra i 50 anni, di più se un esame del sangue mostra una carenza.
• Esercizio: attività con carico, allenamento della forza e dell'equilibrio; MedlinePlus suggerisce di camminare 30 minuti tre volte alla settimana. Non fumare e limita l'alcol.
• Prevenzione delle cadute: l'USPSTF (2024) raccomanda programmi di esercizio per prevenire le cadute negli adulti dai 65 anni in su a maggior rischio. Elimina gli ostacoli su cui si può inciampare, usa maniglioni, controlla la vista e rivedi i farmaci che causano sonnolenza; il programma STEADI dei CDC aiuta i clinici a valutare il rischio di cadute.

Osteoporosi negli uomini e osteoporosi indotta da glucocorticoidi

Gli uomini si rompono le ossa meno spesso delle donne, e le prove su screening e terapia in loro sono più limitate. La guida della BHOF suggerisce una densitometria per tutti gli uomini dai 70 anni in su e per quelli di 50-69 anni con fattori di rischio. La valutazione comprende il testosterone; leggi del testosterone basso negli uomini. Negli uomini si usano alendronato, risedronato, acido zoledronico e denosumab.

La linea guida 2022 dell'American College of Rheumatology si applica a chiunque assuma 2,5 mg o più di prednisone al giorno per più di 3 mesi. Raccomanda di valutare il rischio di frattura il prima possibile dopo l'inizio, con densitometria, un'immagine della colonna e il FRAX a partire dai 40 anni, e di trattare tutte le persone a rischio medio, alto o molto alto.

Quando rivolgersi al medico

Rivolgiti al medico se sei una donna dai 65 anni in su che non ha mai fatto lo screening, se sei in postmenopausa con fattori di rischio, se stai per iniziare un cortisonico a lungo termine, se stai perdendo altezza o se ti sei rotto un osso dopo una caduta lieve.

Chiama il 112 o vai subito al pronto soccorso se:

• cadi e non riesci a rialzarti, non riesci ad appoggiare il peso su una gamba o hai un forte dolore all'anca o all'inguine;
• hai un mal di schiena improvviso e intenso con debolezza, formicolio o perdita del controllo di vescica o intestino;
• compaiono spasmi muscolari (tetania) o difficoltà di respiro nelle settimane successive a un'iniezione di denosumab, soprattutto se hai un'insufficienza renale o sei in dialisi: un calcio molto basso può causare questi sintomi.

Ultime novità scientifiche sull'osteoporosi

USPSTF 2025: screening per più donne e una questione aperta per gli uomini

La dichiarazione dell'USPSTF del gennaio 2025 su JAMA ha confermato lo screening nelle donne dai 65 anni in su e nelle donne in postmenopausa più giovani a maggior rischio, stimato con uno strumento clinico prima di richiedere la DXA. Uno studio randomizzato a cluster del 2025 in 39 équipe di cure primarie dei Veterans Affairs (3.112 uomini di 65-85 anni, NCT04079868) ha mostrato che cosa può ottenere uno screening organizzato: ha fatto l'esame il 49,2% degli uomini a cui è stato offerto un servizio remoto per la salute delle ossa, contro il 2,3% con l'assistenza abituale, e più della metà degli esaminati aveva osteopenia o osteoporosi.

Un ciclo più breve di romosozumab

Nello studio LIDA (Lancet Diabetes and Endocrinology, 2026, NCT05010590), 50 donne in postmenopausa ad alto rischio hanno ricevuto 3 mesi di romosozumab seguiti da denosumab, oppure i 12 mesi standard di romosozumab. La densità ossea dell'anca totale è aumentata del 5,7% contro il 6,0%, raggiungendo l'obiettivo di non inferiorità. Gli esiti sulle fratture richiedono ancora studi più ampi.

Denosumab e insufficienza renale: un segnale di sicurezza

Uno studio della FDA su JAMA (2024) su donne dai 65 anni in su in dialisi ha rilevato una grave ipocalcemia (calcio corretto sotto 7,5 mg/dl, cioè 1,88 mmol/l) entro 12 settimane nel 41,1% di quelle che iniziavano il denosumab, contro il 2,0% con bifosfonati orali. Per questo eGFR e calcio si controllano prima della terapia.

Come sospendere il denosumab in sicurezza

Diversi studi stanno verificando qual è la migliore terapia di prosecuzione. ZOLARMAB2 (NCT05655013, 200 donne, risultati attesi nel 2027) confronta l'acido zoledronico con il placebo dopo il denosumab. Uno studio francese (NCT06767150, in fase di reclutamento) somministra una seconda infusione di acido zoledronico quando il CTX supera i 300 pg/ml, usando il marcatore di distruzione ossea per decidere quando trattare. Nel frattempo l'ACP mantiene «vivente» la sua linea guida, con avvisi di aggiornamento pubblicati nel 2025 e nel 2026.

Quali esami possono aiutare?

Gli esami di laboratorio completano la densitometria DXA:

• calcio, albumina, fosforo e magnesio;
• vitamina D 25-OH e PTH;
• creatinina ed eGFR, più esami del fegato e fosfatasi alcalina;
• un emocromo completo;
• TSH, anticorpi per la celiachia, EPS e, negli uomini, testosterone quando indicato;
• calcio e creatinina nelle urine delle 24 ore;
• CTX e P1NP per verificare che la terapia funzioni.

Glossario

• DXA (DEXA): una radiografia a bassa dose che misura la densità minerale ossea di anca e colonna.
• T-score: la tua densità ossea confrontata con quella di un giovane adulto sano; -2,5 o meno significa osteoporosi.
• Osteopenia: massa ossea bassa, con T-score tra -1,0 e -2,5.
• Antiriassorbitivo: farmaco che rallenta la distruzione dell'osso (bifosfonati, denosumab, raloxifene).
• Anabolico: farmaco che costruisce nuovo osso (teriparatide, abaloparatide, romosozumab).
• CTX e P1NP: marcatori nel sangue della distruzione e della formazione di osso.

Domande frequenti

Come recuperare la densità ossea?

Combina esercizi di forza e con carico con calcio e vitamina D sufficienti. Nello studio LIFTMOR, 8 mesi di allenamento supervisionato di resistenza e impatto ad alta intensità hanno aumentato del 2,9% la densità della colonna lombare in donne con massa ossea bassa, mentre è scesa dell'1,2% con l'esercizio a casa. Se hai l'osteoporosi, i farmaci offrono benefici molto più grandi e dimostrati.

Quali sono le cure più efficaci contro l'osteoporosi?

I bifosfonati vengono per primi; le altre opzioni sono denosumab, teriparatide, abaloparatide, romosozumab, raloxifene e, per alcune donne, la terapia ormonale, sempre con calcio, vitamina D, esercizio e prevenzione delle cadute.

Che cos'è l'osteopenia?

L'osteopenia è una massa ossea bassa: un T-score tra -1,0 e -2,5. Non è osteoporosi, ma aumenta il rischio di frattura. I medici usano il FRAX per decidere se serve una terapia; negli Stati Uniti un rischio di frattura d'anca a 10 anni del 3% o più, o di frattura maggiore del 20% o più, di solito porta a trattare.

L'osteoporosi si può far regredire senza farmaci?

Non del tutto. Esercizio, alimentazione e vitamina D possono rallentare la perdita di osso e aumentare un po' la densità, come nello studio LIFTMOR, e migliorano equilibrio e forza. Ma nell'osteoporosi conclamata solo i farmaci hanno dimostrato di ridurre in modo sostanziale il rischio di frattura. La guida della BHOF osserva che i farmaci trattano la malattia ma non la guariscono.

L'osteoporosi è mortale?

L'osteoporosi in sé non è mortale, ma le sue fratture possono esserlo: l'USPSTF le collega alla perdita di autonomia e alla morte. La terapia e la prevenzione delle cadute riducono questo rischio.

Qual è l'iniezione per curare l'osteoporosi?

Diversi trattamenti sono iniezioni: il denosumab ogni 6 mesi, l'acido zoledronico in infusione endovenosa annuale, il romosozumab ogni mese per un anno, e teriparatide o abaloparatide ogni giorno fino a 2 anni.

Fonti

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• MedlinePlus — TSH test — Medical Encyclopedia — medlineplus.gov
• MedlinePlus — Testosterone — Medical Encyclopedia — medlineplus.gov
• MedlinePlus — Glomerular Filtration Rate (GFR) Test — Lab Tests — medlineplus.gov
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• ISSalute (Istituto Superiore di Sanità) — Osteoporosi: cause e cure — issalute.it

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