尿液酮體陽性只代表一件事：你的身體一直在燃燒脂肪而不是葡萄糖作為能量。有時這完全正常，例如禁食一整夜後、進行低碳水化合物飲食，或腸胃炎令你吃不下東西。但有時，它是一種稱為酮酸中毒的致命急症最早可見的徵兆。本文的任務，就是把兩者的分別說得清清楚楚。
本文會解釋酮體是甚麼、尿酮一格變成陽性的日常原因、哪些徵狀組合代表你應該致電999、為何血糖看似完全正常時也可能出現酮酸中毒，以及尿液試紙量度不到的一種物質。尿酮只是試紙上的一格；我們的尿液檢查報告解讀指南逐格講解了整張試紙及樣本收集方法。如果你閱讀時感到不適，請先看下面的緊急方框。
尿液酮體陽性何時屬於緊急情況？
請立即致電999或前往急症室
如果尿中有酮體，同時出現以下任何一項，請立即求助：
- 嘔吐，或喝水後也吐出來
- 呼吸深、快或費力，或氣促
- 口氣帶甜味或果味，像洗甲水的氣味
- 腹痛
- 昏昏欲睡、神志不清，或難以保持清醒
以下情況也應盡快接受醫療評估：
- 糖尿病患者尿中有酮體，同時血糖讀數偏高
- 服用SGLT2抑制劑（名字以「-flozin」結尾的藥物）期間感到不適，即使血糖讀數正常
- 兒童尿中有酮體，同時不肯喝水、昏昏欲睡或嘔吐
- 懷孕期間持續嘔吐
不要等着看試紙會否好轉。酮酸中毒可以在數小時內惡化。
大部分尿酮陽性結果並不是緊急情況。令一個化學結果變成警號的，是伴隨它出現的東西：症狀，以及當事人所處的情況。不吃早餐、感覺良好的人出現微量酮體，與整晚嘔吐的人出現中度結果，是完全不同的兩回事。
如果你有糖尿病，請按照醫護團隊給你的「生病日計劃」行事，出現酮體時聯絡他們。切勿單憑一張試紙和一個網頁便調整或漏服任何藥物。
酮體是甚麼？為何會出現在尿中？
酮體是肝臟在葡萄糖不足或用不了時，由脂肪製造的燃料。身體較喜歡以葡萄糖作為燃料。當葡萄糖不足，或血液中有葡萄糖但因胰島素不足而無法進入細胞時，肝臟便會改為分解脂肪。這個過程稱為脂肪分解，會產生三種酮體：乙醯乙酸（acetoacetate）、β-羥丁酸（beta-hydroxybutyrate）和丙酮（acetone）。
酮體在血液中循環，並被過濾到尿液中。所以尿酮陽性，是你近期一直以脂肪為燃料的紀錄；單憑它，並不能說明那是健康的適應還是代謝危機。
由此帶出兩個實際要點。尿酮比血酮滯後，所以問題已經平息後試紙仍可能保持陽性，而在問題剛開始時讀數則可能偏低；收集樣本的時間很重要。此外，尿液的濃度會影響試紙的顏色，這也是尿比重一格放在旁邊的原因之一。香港的化驗報告多以英文列出，這一格通常寫作「Ketones」或「Ketone bodies」。
尿酮一格變成陽性的日常原因
最常見的解釋都是良性和預期之內的：
- 禁食一整夜、少吃了一餐，或長時間沒有進食後的早上第一次小便
- 低碳水化合物或生酮飲食，或間歇性斷食
- 長時間或高強度運動，尤其是運動前沒有進食
- 懷孕，特別是有晨吐而吃得較少時
- 任何令胃口變差、引致嘔吐或腹瀉的疾病
對身體健康、一兩天內便恢復正常飲食的人來說，以上沒有一項本身是危險的。由於進食減少和失水往往同時出現，陽性結果背後常有脫水，而脫水也會影響其他指標，詳見它對血壓以及尿素氮及肌酸酐的影響。
酒精、嚴重嘔吐及疾病
大量飲酒同時吃得很少，可引致酒精性酮酸中毒，酮體急升而血糖往往正常或偏低。嚴重或反覆嘔吐也有類似效果：它同時令進食和水分一起流失，酮體產生便會加速。如果你連水也喝不下，就需要接受評估，而不是觀察等待；我們的嘔吐膽汁一文解釋了這個徵兆何時重要。
糖尿病酮酸中毒：試紙真正在篩查的急症
對糖尿病患者來說，尿中有酮體加上血糖偏高，是典型的警號組合。胰島素不足時，葡萄糖在血液中積聚卻進不了細胞，肝臟便不斷製造酮體。酮體是酸性的，積聚起來會令血液變酸，這就是糖尿病酮酸中毒（DKA）。
DKA往往悄悄開始，先是口渴和尿量大增，然後出現作嘔和嘔吐、腹痛、呼吸深而快、口氣帶果味、極度疲倦，最後神志不清。衞生署衞生防護中心亦提醒，糖尿病病情不受控制時可出現嚴重脫水和昏迷。DKA最常見於1型糖尿病，但2型糖尿病也會發生，有時更是糖尿病的第一個徵兆。
醫院的治療包括靜脈輸液、糾正電解質、在醫療監督下使用胰島素，以及處理誘發這次發作的原因。這些都無法在家中做到，也沒有任何文章應該教你如何調整胰島素。你能做的是認出這個模式，按醫護團隊的指示檢測，並及早求醫。血液方面的數字，見我們的血糖及糖化血紅素指南。
血糖正常的酮酸中毒：SGLT2抑制劑的盲點
這部分幾乎沒有大眾文章會提及，卻最有可能改變結局。
SGLT2抑制劑，即名字以「-flozin」結尾的藥物，例如empagliflozin（恩格列淨）、dapagliflozin（達格列淨）和canagliflozin（卡格列淨），用於2型糖尿病、心臟衰竭和慢性腎病。它們的作用是令腎臟把葡萄糖排進尿液，所以服用的人經常有尿糖；我們的尿糖一文解釋了這個機制。
對酮體的影響是：由於藥物持續把葡萄糖排走，即使身體已轉為燃燒脂肪並在製造酸，血糖仍然正常或只是輕微偏高。因此，一個人可以在血糖讀數看似令人安心的情況下，出現完全的酮酸中毒。醫生稱之為「血糖正常的糖尿病酮酸中毒」（euglycemic DKA），正因如此，它經常被遺漏或延遲診斷。美國食品及藥物管理局（FDA）已要求這類藥物加上酮酸中毒警告，並指出求診時的血糖可能比醫生預期的低。香港糖尿病參考概覽亦指出，SGLT2抑制劑會增加血糖正常的糖尿病酮酸中毒風險，雖然在2型糖尿病患者中仍屬罕見。
誘因是可以預計的：急性疾病或感染、手術或醫療程序、禁食（包括手術或掃描前的禁食）、脫水，以及碳水化合物攝取突然大幅減少。因心臟衰竭而服用這類藥物、但完全沒有糖尿病的人，也有發生的報告。
實際的訊息很簡短：如果你正在服用SGLT2抑制劑而感到不適，例如作嘔、嘔吐、腹痛、異常疲倦或氣促，「我的血糖正常」並不能令人安心。應該檢查酮體（最好驗血），並聯絡處方醫生或盡快求醫。切勿自行停用SGLT2抑制劑，這應由處方醫生決定。醫護團隊可能會在生病、禁食或預定手術期間暫停用藥：香港糖尿病參考概覽建議在預定手術前最少24小時停用，美國FDA的最新建議則是手術前數天停用；具體做法請按你的醫生指示。
尿液試紙看不到的東西：乙醯乙酸與β-羥丁酸
這是一個有非常實際後果的技術細節。尿酮試紙使用硝普鈉反應，偵測的是乙醯乙酸，對丙酮只有微弱反應，完全偵測不到β-羥丁酸，而β-羥丁酸正是酮酸中毒期間的主要酮體。由此帶出兩點，而兩點都經常令人困惑。
在酮酸中毒初期，β-羥丁酸已經很高而乙醯乙酸尚未積聚，試紙讀數可能偏低。對有症狀的人來說，看似溫和的結果並不能排除嚴重問題。
康復期間則剛好相反。治療見效時，β-羥丁酸會轉化回乙醯乙酸，也就是試紙量度的那種酮體。所以病人其實正在好轉時，驗尿結果看起來反而變差。試紙顏色加深，並不代表治療失敗。
這就是為甚麼只要可行，都會優先使用以指尖血量度β-羥丁酸的血酮機（結果以mmol/L表示），並建議1型糖尿病患者及服用SGLT2抑制劑的人使用。如果你在家監察酮體，可以問醫護團隊血酮機是否適合你。
生酮飲食與酮酸中毒並不相同
如果你正進行生酮飲食而尿酮試紙陽性，那是預期中的結果，因為這種飲食的設計就是要產生酮體。營養性酮症與酮酸中毒的分別在於程度，而不只是名稱：妥善進行的低碳水化合物飲食所達到的酮體濃度，只是酮酸中毒的一小部分，而且血液酸鹼平衡得以維持。進行生酮飲食、感覺良好的人試紙陽性，並不是DKA的早期階段。
有三點值得直接說明，而且都不是支持或反對這種飲食本身的論據。第一，症狀凌駕試紙：作嘔、嘔吐、腹痛、氣促或神志不清都不屬於營養性酮症，無論飲食上有甚麼解釋，都需要醫療評估。
第二，曾有沒有糖尿病的人在非常嚴格的低碳水化合物飲食加上其他代謝壓力下，出現嚴重酮酸中毒的報告；其中一宗涉及正在餵哺母乳的母親，因為哺乳會大大增加身體對燃料的需求。
第三，也是最重要的：如果你有糖尿病並使用胰島素或SGLT2抑制劑，開始任何低碳水化合物或斷食計劃前，請先與處方醫生商討。兩者結合會增加酮酸中毒風險，藥物安排可能需要由處方的醫生重新檢視。香港糖尿病參考概覽亦建議，服用SGLT2抑制劑的人應避免極低碳水化合物或生酮飲食，以及避免過量飲酒。
懷孕及兒童的尿酮
懷孕會改變代謝規則。胰島素阻抗上升、脂肪分解加快，所以只要較短時間沒有進食，便會出現飢餓性酮症，尤其是懷孕後期。禁食一夜後的例行產前尿液樣本出現微量酮體很常見，通常並無特別意義。
持續有酮體並伴隨嘔吐則是另一回事。這可能代表妊娠劇吐並有脫水，需要評估，而且往往需要靜脈輸液，而不只是安慰。任何懷孕而喝水也吐出來、又有酮體的人，都應即日求診。如果你仍在弄清楚症狀是否與懷孕有關，我們的月經遲了五天一文介紹了下一步。
兒童很容易出現酮體。由於肝糖儲備較少，嘔吐、發燒或整晚不肯進食的兒童，試紙可以呈強陽性。這通常是疾病引起的酮症，在孩子恢復飲食後便會消退，但兒童惡化得比成人快。有酮體的兒童如果不肯喝水、昏昏欲睡、呼吸急促或不停嘔吐，需要立即求醫；新發的1型糖尿病也可能直接以DKA的形式出現。
解讀你的結果：各種情況通常代表甚麼
尿酮結果一般報告為陰性、微量、少量、中量或大量（報告上常以「Negative」、「Trace」或「+」至「+++」表示）。分級遠不如背景重要。下表列出常見的情況。
| 情況 | 通常代表甚麼 | 應該怎樣做 |
|---|---|---|
| 禁食一夜或少吃一餐後有微量酮體，感覺良好 | 正常的生理性酮症；身體在夜間使用了脂肪 | 毋須緊急處理。正常飲食；如反覆出現，可在下次覆診時提出 |
| 生酮飲食期間有酮體，感覺良好 | 飲食的預期效果，遠低於酮酸中毒水平 | 毋須處理。如使用胰島素或SGLT2抑制劑，請與處方醫生商討 |
| 糖尿病患者有酮體，同時血糖讀數偏高 | 可能是糖尿病酮酸中毒 | 醫療急症。按醫護團隊的生病日計劃行事並立即聯絡他們；如嘔吐、氣促或昏昏欲睡，請致電999 |
| 服用SGLT2抑制劑期間不適，有酮體而血糖正常 | 可能是血糖正常的酮酸中毒；正常的血糖會誤導判斷 | 即日緊急評估。說明你服用的藥物。切勿自行停藥 |
| 懷孕期間有酮體並伴隨嘔吐 | 脫水及飢餓性酮症，可能是妊娠劇吐 | 如喝水也吐出來，請即日聯絡產科 |
| 兒童有酮體，同時昏昏欲睡、呼吸急促或不肯喝水 | 嚴重疾病、脫水或新發的1型糖尿病 | 立即求醫 |
如果結果來自化驗所的尿液檢查，也請看報告其他部分。白血球酯酶陽性指向感染，蛋白尿引出腎臟方面的問題，而血尿則要另行跟進。預期會有跟進檢查，而不是單憑試紙下結論：血酮量度、血糖、腎功能及電解質，懷疑酮酸中毒時還會驗血液氣體。
酮體檢測的最新科學進展
近年的研究集中在本文圍繞的兩個問題：躲在正常血糖讀數背後的酮酸中毒，以及尿液試紙本身的限制。
2023年《BMJ Open Diabetes Research and Care》一篇綜述，探討SGLT2抑制劑時代的血糖正常糖尿病酮酸中毒。隨着這類藥物愈來愈廣泛使用，個案愈來愈多，而核心困難在於診斷：令醫生想到酮酸中毒的標誌性高血糖並不存在。對你的意義：提出這個可能性的責任，往往落在病人身上。不適求診時說一句「我在服用-flozin類藥物」，很有用。
2023年《Journal of Diabetes Science and Technology》一篇關於酮體量度的綜述，解釋了尿酮試紙為何會有這樣的表現：酮酸中毒期間，血液中以β-羥丁酸為主，尿液中以乙醯乙酸為主；酮酸中毒消退時，β-羥丁酸會被氧化成乙醯乙酸。作者指出，由於這種滯後，即使酮酸中毒正在消退，尿酮檢測結果仍可能上升。對你的意義：治療期間試紙變差並不代表失敗，驗血量度β-羥丁酸能提供更即時的情況。
2024年《Journal of General Internal Medicine》一篇敘述性綜述，探討沒有糖尿病、主要因心臟衰竭而服用SGLT2抑制劑的人出現血糖正常酮酸中毒的情況。在幾乎所有已報告的個案中，共同點是進食減少：急性疾病、禁食或手術。對你的意義：風險與情況有關，而不只與診斷有關；如果你服用這類藥物而因任何原因停止進食，就要提高警覺。
2024年《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》刊登了一所美國大型學術醫療中心的臨床指引，講述手術前後如何處理服用SGLT2抑制劑的病人。指引指出，美國食品及藥物管理局已更新建議，在預定手術前數天停用這類藥物。對你的意義很實際：請在手術日期前及早告訴每一位外科醫生、麻醉科醫生和牙醫你正在服用這種藥物。
最後，2024年《European Journal of Case Reports in Internal Medicine》一份個案報告，描述一位沒有糖尿病、正在餵哺母乳並進行嚴格生酮飲食的婦女，出現危及生命的飢餓性酮酸中毒。作者認為產後初期的風險值得更多討論。對你的意義並不是這種飲食一般而言不安全，而是把嚴格限制碳水化合物與高代謝需求（懷孕、哺乳、急性疾病）結合之前，值得先與醫生商討。
常見問題
尿中有酮體危險嗎？
這完全取決於背景。對感覺良好、只是一段時間沒有進食、正在劇烈運動或進行低碳水化合物飲食的人來說，酮體是正常的代謝發現，並不危險。對血糖偏高的糖尿病患者，或任何有嘔吐、腹痛、呼吸深快、口氣帶果味、昏昏欲睡或神志不清的人來說，同樣的結果可能代表酮酸中毒，屬於醫療急症。單憑試紙結果永遠不能作決定；決定的是症狀、血糖和你服用的藥物。
生酮飲食的酮體與糖尿病酮酸中毒一樣嗎？
不一樣。它們屬於同一類化學物質，但濃度完全不同。生酮飲食帶來的營養性酮症，酮體水平只是酮酸中毒的一小部分，而且血液酸度保持在正常範圍內。生酮飲食期間尿酮試紙陽性是預期結果，不是DKA的早期階段。例外是出現症狀：作嘔、嘔吐、腹痛或氣促都不屬於營養性酮症，需要接受評估。如果你使用胰島素或SGLT2抑制劑，請先與處方醫生商討這種飲食。
血糖正常也會有酮酸中毒嗎？
會。這稱為血糖正常的糖尿病酮酸中毒，最常與SGLT2抑制劑（「-flozin」類藥物）有關。由於這類藥物經腎臟排走葡萄糖，血糖可以看似正常或只是稍高，而酮體和血液酸度卻在上升。常見誘因包括生病、手術、禁食、脫水和碳水化合物攝取突然減少。如果你服用這類藥物而感到不適，正常的血糖讀數並不能令人安心，應該檢查酮體並尋求醫療意見。
尿酮多少才算危險？
化驗所一般把酮體報告為陰性、微量、少量、中量或大量。中量或大量結果應盡快聯絡醫生，尤其是糖尿病患者。但沒有任何單一水平本身能可靠地判斷安全或危險，而且尿液結果偏低也不能排除早期酮酸中毒，因為試紙偵測不到β-羥丁酸。血酮量度是更可靠的數字。症狀比試紙的顏色更有參考價值；如果你感到不適，請聯絡你的醫護團隊。
沒有糖尿病也會有尿酮嗎？
非常常見。禁食、少吃一餐、低碳水化合物或生酮飲食、長時間運動、懷孕晨吐、任何伴有嘔吐或胃口差的疾病，以及大量飲酒而吃得很少，都可以令從未患過糖尿病的人出現酮體。兒童尤其容易出現。沒有糖尿病的酮酸中毒很少見，但確實會發生，例如酒精性酮酸中毒、嚴重飢餓，以及因心臟衰竭而服用SGLT2抑制劑的人。背景和症狀決定這個發現是否需要處理。
怎樣才能消除尿中的酮體？
這取決於酮體出現的原因，而且並不一定是可以自己解決的事。如果原因是少吃一餐、長時間禁食或運動，恢復正常飲食後酮體便會消失。如果是脫水或嘔吐所致，補充水分會有幫助；但如果你連水也喝不下，就需要醫療協助，而不是在家處理。如果你有糖尿病，切勿為了追逐試紙結果而改變胰島素、飲食或任何其他藥物。請按醫護團隊給你的生病日計劃行事，並聯絡他們。
詞彙表
| 詞彙 | 定義 |
|---|---|
| 酮體（ketones） | 肝臟在葡萄糖不足或用不了時由脂肪製造的分子，包括乙醯乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種 |
| 乙醯乙酸（acetoacetate） | 尿液試紙實際偵測的酮體，也是尿液中的主要酮體 |
| β-羥丁酸（beta-hydroxybutyrate） | 酮酸中毒期間血液中的主要酮體；尿液試紙偵測不到，血酮機則可量度 |
| 酮症（ketosis） | 酮體產生增加但受控的狀態，例如禁食或生酮飲食期間，血液酸度保持正常 |
| 酮酸中毒（ketoacidosis） | 酮體產生多得令血液變酸，屬需要住院治療的醫療急症 |
| 糖尿病酮酸中毒（DKA） | 由胰島素不足引起的酮酸中毒，典型情況伴有血糖偏高 |
| 血糖正常的酮酸中毒 | 血糖正常或只輕微偏高時出現的酮酸中毒，最常見於服用SGLT2抑制劑的人 |
| SGLT2抑制劑 | 名字以「-flozin」結尾的處方藥，令腎臟把葡萄糖排進尿液，用於糖尿病、心臟衰竭及腎病 |
| 脂肪分解（lipolysis） | 把儲存的脂肪分解成脂肪酸，即肝臟製造酮體的原料 |
| 試紙（reagent strip） | 帶有多格化學試劑的塑膠試紙，浸入尿液後變色，提供快速的大約結果 |
資料來源
- Hong Kong Reference Framework for Diabetes Care for Adults in Primary Care Settings. Module 7: Drug Treatment for Hyperglycaemia
- 衞生署衞生防護中心。糖尿病
- Centers for Disease Control and Prevention. Diabetic Ketoacidosis
- MedlinePlus, US National Library of Medicine. Ketones urine test
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Managing Diabetes: checking urine for ketones
- Chow E, Clement S, Garg R. Euglycemic diabetic ketoacidosis in the era of SGLT-2 inhibitors. BMJ Open Diabetes Research and Care, 2023
- Huang J, Yeung AM, Bergenstal RM, et al. Update on Measuring Ketones. Journal of Diabetes Science and Technology, 2023
- Garg R, Sood N, Bansal O, Hoskote A. Euglycemic Ketoacidosis Associated with SGLT-2 Inhibitors in Non-diabetic Patients: A Narrative Review. Journal of General Internal Medicine, 2024
- Raiten JM, Morlok A, D’Ambrosia S, Ruggero MA, Flood J. Perioperative Management of Patients Receiving Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2024
- Shaikh A, Williams DM, Stephens JW, Edwards R. Starvation Ketoacidosis on the Acute Medical Take: An Easily Missed Complication of the Keto Diet. European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 2024
- Abraham L, Ning X, Whitlatch HB. Starvation Ketoacidosis in Pregnancy: An Unusual Presentation and Brief Literature Review. JCEM Case Reports, 2024
延伸閱讀
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尿液檢查很少單獨出現。酮體、葡萄糖和碳酸氫鹽，只有與整份報告一併解讀才有意義，而大部分報告送到你手上時都沒有附任何解釋。AI DiagMe把這些數字轉化為淺白的文字，讓你走進診症室前已經知道要問甚麼。它幫助你理解結果；它不會作出診斷，不適用於緊急情況，也不能取代醫生。
