尿中有蛋白，醫學上稱為蛋白尿（proteinuria），是常規驗尿試紙上最常見的異常結果之一，也是最常被誤解的結果之一。健康的腎臟會把蛋白質留在血液中，所以在尿液樣本中找到蛋白質，表示腎臟這個「過濾器」可能讓某些東西漏了出去。然而，單一次試紙陽性很多時根本沒有問題：發燒、劇烈運動、天氣寒冷或長時間站立，都可能令蛋白尿出現，之後會自行消失。
本文會解釋哪些蛋白尿模式無害、哪些疾病會令蛋白持續滲漏、為何懷孕時情況不同、試紙看不到甚麼，以及結果異常後會怎樣跟進。需要緊急處理的情況列在下文的警號方框內：如果其中任何一項適用於你，請先看那一部分。想逐項了解整份報告，可參閱我們的尿液檢查報告解讀指南。
尿中有蛋白到底代表甚麼？
尿中有蛋白，代表腎臟的過濾器在漏、腎小管回收不了，或血液中某種蛋白太多而溢出。每個腎臟約有一百萬個過濾單位，每個單位的起點是腎小球，那是一團細小血管，作用像篩子：讓水分、鹽分和廢物通過，同時留住身體需要的較大蛋白質，尤其是白蛋白（albumin）。少量漏過的蛋白質，大部分會在後段的腎小管被重新吸收。
所以健康的尿液只含微量蛋白質。當蛋白質增多時，大致有三種解釋：過濾器本身在滲漏，這是大多數腎病的情況；腎小管失去了回收正常應回收的蛋白質的能力；或者血液中某種小分子蛋白質多得超出腎臟的處理能力，即使過濾器完好，多出的部分也會溢出。
因此，重要的從來不是單一次讀數，而是結果是否持續、正確量度時有多少蛋白質，以及身體還有甚麼其他情況。
大部分陽性結果背後的無害原因
大部分單次樣本被標示有蛋白的人，並沒有腎病。兩種良性模式佔了試紙陽性的很大部分，尤其在年輕人之中，而且兩者都毋須治療便會消失。
暫時性蛋白尿
發燒、跑步或健身等劇烈運動、受寒、脫水、情緒壓力或任何急性疾病後的一兩天內，尿中都可能出現蛋白。原理是暫時性的：腎臟的血流在壓力下改變，令稍多的蛋白質通過。腎臟並沒有受損，待你康復並休息後再驗，樣本通常會是乾淨的。
這正是不應根據一次結果行動的最好理由。誘因過去後再驗，是標準做法，而不是拖延。發燒期間或剛運動完做的試紙，可能只是在描述那一天。
姿勢性（直立性）蛋白尿
青少年和年輕成人有一種獨特而完全良性的模式：身體直立時尿中有蛋白，躺下時則完全消失。這稱為直立性或姿勢性蛋白尿（orthostatic proteinuria）。它在這個年齡層很常見，不會損害腎臟，長期追蹤也未見它發展成腎病。
它也很容易證實，這正是它令人安心的地方。方法很簡單：睡前先排清膀胱，讓整晚收集到的尿液都是平躺時產生的；早上一醒來，在站起來或走動之前，收集第一次小便。日間正常活動後再收集第二個樣本。如果早上的樣本沒有蛋白而日間的有，便是姿勢性蛋白尿，並沒有腎病。
很多青少年在學校體檢或運動體檢中發現試紙陽性而感到驚慌。在這個年齡層，這通常就是原因，而早上第一次小便通常就是答案。分界線正是這一點：一夜之間消失的蛋白是良性的；每個樣本都有的蛋白則不是。
蛋白尿持續出現：值得重視的原因
在多次樣本（包括早上第一次小便）中都有蛋白，稱為持續性蛋白尿，這才是有分量的發現。它代表腎臟受損，也能預測腎臟問題日後可能的發展。常見原因如下。
- 糖尿病。長期高血糖會損害腎小球過濾器，糖尿病腎病是腎衰竭最常見的單一原因。尿中的蛋白或白蛋白往往是最早的徵兆，比任何症狀都早出現。香港的糖尿病參考概覽建議，糖尿病人由確診起每年最少驗一次隨機尿液白蛋白與肌酸酐比值（ACR）及血肌酸酐。血糖方面可參閱我們的血糖水平及其意義指南。
- 高血壓。持續高壓會損害過濾器的細小血管，而受損的腎臟又會令血壓更高，所以兩者要一起處理。
- 腎小球腎炎。一組令過濾器發炎的疾病。全球最常見的IgA腎病，常以蛋白尿和血尿同時出現。
- 紅斑狼瘡及其他自身免疫疾病。免疫系統可以直接攻擊腎小球，驗尿是發現和監察紅斑狼瘡腎炎的主要方法之一。
- 澱粉樣變性。異常蛋白沉積在過濾器內並把它破壞，往往造成非常大量的蛋白流失。
- 感染、肥胖、某些藥物，以及較少見的過濾器或腎小管遺傳疾病。
蛋白和血同時出現是一個有意義的組合，因為它指向過濾器本身，而不是膀胱或短暫的刺激，通常會比單一發現更快展開檢查；詳見我們的血尿一文。醫管局智友站亦提醒，腎病很多時沒有徵兆，定期檢查身體及檢驗小便，可及早發現血尿、蛋白尿等問題並及早治療。
腎病綜合症：大家實際會留意到甚麼
當蛋白流失嚴重時，血液中的白蛋白水平會下降，原本由白蛋白留在血管內的液體便會滲入組織。這個組合稱為腎病綜合症（nephrotic syndrome）：大量蛋白流失、血白蛋白偏低、水腫和血脂上升。
水腫是大家最先留意到的，而且模式很有特點：早上眼皮浮腫、面部腫脹，腳踝和小腿隨着一天過去愈來愈腫，有時腹部也會脹大，並因積水而體重增加，同時感到疲倦和沒有胃口。由於流失大量白蛋白，腎病綜合症患者也較容易受感染和出現血栓。
另一個大家會留意到的是小便有泡：蛋白質會改變尿液的表面張力，令尿液在廁所內起泡，而且泡沫久久不散。很多泡沫與蛋白無關，我們的小便有泡一文逐一分析了其他可能。持續有泡同時有水腫，應盡快告訴醫生。
懷孕期間蛋白尿與妊娠毒血症的警號
在這個情況下，蛋白尿不再是留待下次覆診的問題。懷孕20週後新出現蛋白尿，尤其是同時血壓上升，可能是妊娠毒血症（又稱子癇前症，pre-eclampsia）。這是一種影響胎盤和母親血管的疾病，對母親和胎兒都有危險，而且可以迅速惡化。
要認識的症狀包括：持續不退的頭痛、視力出現閃光或模糊、右邊肋骨下方或上腹疼痛、面部、雙手或雙腳突然腫脹、懷孕後期作嘔及嘔吐，以及氣促。出現任何一項，都應即日聯絡你的產科醫護團隊，而不是等到下次產前檢查。每次產前檢查都驗尿和量血壓，正是為了及早發現這個情況。
有一點必須強調，因為大家最常在這裏被錯誤地安撫：妊娠毒血症現在可以在尿中完全沒有蛋白的情況下確診。很多現行指引接受在新出現高血壓、同時有證據顯示其他器官或胎盤受影響時作出診斷，即使驗尿結果乾淨也一樣。所以懷孕期間尿蛋白陰性，不是忽視頭痛、視力改變或上腹痛的理由。請把症狀說出來，不要讓試紙代你發言。
驗尿試紙會漏掉甚麼？
試紙上的蛋白一格是有用的篩查工具，卻是差勁的量度儀器；了解它的盲點，便能解釋很多令人困惑的結果。
它最重要的限制，是主要對白蛋白有反應，對其他蛋白質則相對不敏感。這一點對一種疾病特別重要。在骨髓瘤及相關疾病中，異常的漿細胞會製造大量稱為「游離輕鏈」的細小免疫球蛋白碎片，歷史上稱為本周氏蛋白（Bence Jones protein），它們會進入尿液。試紙很難偵測到它們，所以試紙陰性並不能排除。這就是醫生懷疑骨髓瘤時，會安排血清游離輕鏈及蛋白電泳等專門檢查，而不是依賴試紙的原因；我們的kappa/lambda比值及游離輕鏈指南解釋了這些檢查。
另外還有三個特點。很稀的樣本可能出現假陰性，因為蛋白被稀釋得太薄而無法顯示，這也是報告會同時列出尿比重的原因之一。強鹼性尿液、污染、樣本帶血、某些消毒劑，以及試紙在尿中浸泡太久，都可能令這一格出現假陽性。各格並排是有原因的：蛋白陽性的意義，會因白血球酯酶一格是否提示感染、尿糖一格是否指向糖尿病，或尿酮是否顯示樣本是在生病或禁食期間收集而有所不同。
蛋白尿結果異常後會怎樣跟進？
跟進有一套相當標準的步驟，了解它便能減少等待時的焦慮。
第一步幾乎一定是再驗，通常用早上第一次小便，並避開發燒、運動或月經期間。如果仍然有蛋白，便會以量化方法取代估算：以蛋白質相對肌酸酐的比值表示，令結果不受尿液稀濃影響；我們的尿肌酸酐一文解釋了這種修正的原理和不足之處。香港的化驗報告通常以mg/mmol表示這個比值：按香港糖尿病參考概覽，尿液白蛋白與肌酸酐比值（ACR）男性高於2.5 mg/mmol、女性高於3.5 mg/mmol，即表示尿白蛋白流失增加；高於25 mg/mmol則代表較嚴重、已確立的腎病。異常結果應在3個月內再驗確認。
同時還會驗血檢查腎功能，因為尿蛋白描述的是滲漏，而驗血描述的是過濾能力；我們的尿素氮及肌酸酐偏高指南解釋了這些數字。醫生會正式量度血壓，而不是隨便量一次，也會檢查血糖；視乎情況，或會加驗自身免疫疾病或異常蛋白、安排腎臟超聲波，或轉介腎科專科醫生。原因不明時，偶爾需要做腎臟活組織檢查。在香港，可先向家庭醫生或家庭醫學診所（前稱普通科門診）求診，有需要時再轉介專科門診。
有兩點值得直接說明。某些降血壓藥是特意選用的，因為它們除了降血壓，還能減少漏進尿液的蛋白；所以處方醫生的選擇很重要，你也絕不應自行開始、停止或更改這類藥物。腎病患者的任何飲食改變，都屬專科決定，應與腎科營養師一起制定，因為處理不當會導致營養不良。沒有任何補充劑或成藥被證實能治好蛋白尿，有些反而會令腎臟問題惡化。
| 情況 | 通常代表甚麼 | 一般下一步 |
|---|---|---|
| 發燒、劇烈運動或受寒後出現微量蛋白 | 暫時性蛋白尿，是腎臟血流的暫時變化，而不是損傷 | 康復及休息後再驗；通常毋須進一步處理 |
| 青少年尿中有蛋白，但早上第一次小便沒有 | 姿勢性蛋白尿，一種不會惡化的良性模式 | 比較夜間與日間樣本確認；安心即可，毋須治療 |
| 有糖尿病或高血壓，再驗仍有蛋白 | 持續性蛋白尿，表示過濾器受損，需要找出原因 | 以肌酸酐比值量化、驗血檢查腎功能、檢視血壓及血糖 |
| 有蛋白，同時眼皮或雙腿浮腫、小便有泡 | 可能是腎病綜合症，即大量蛋白流失及血白蛋白偏低 | 盡快求醫，通常在數天內；一般需要專科參與 |
| 懷孕20週後新出現蛋白，無論有沒有症狀 | 可能是妊娠毒血症，尤其是血壓同時上升 | 即日聯絡產科；量血壓、驗血及監察 |
甚麼時候應該求醫？
大部分蛋白尿結果按一般覆診的步伐處理即可，但有少數情況不能等。
警號：請即日求醫
- 懷孕超過20週，新出現面部、雙手或雙腳腫脹、持續頭痛、視力改變（例如看見閃光），或上腹或右邊肋骨下方疼痛：無論驗尿結果如何，今天就聯絡你的產科醫護團隊。
- 眼睛周圍或雙腿浮腫，同時小便有泡且久久不散。
- 氣促，尤其是平躺時，同時有任何水腫。
- 小便量比平時少很多，或幾乎沒有。
- 肉眼可見尿中有血，同時檢查結果有蛋白。
- 發燒並伴有腰側或背部疼痛，可能是腎臟感染。
如情況危急，請致電999或前往急症室。
除此以外，如果蛋白在多於一個樣本中出現，或你有糖尿病、高血壓或腎病家族史而從未驗過小便，可以預約一般門診，並帶同報告本身。
蛋白尿檢查的最新科學進展
過去三年的研究在四方面有所突破：能多有把握地辨認良性模式、妊娠毒血症如何定義、試紙會漏掉多少，以及結果異常後哪裏最容易出錯。
青少年蛋白尿通常是良性的，而且有方法證明
研究發現：《Pediatric Nephrology》一篇教育性綜述探討了應如何評估青少年的蛋白尿，結論是這個年齡層的蛋白尿最常是暫時性或姿勢性的，並列出如何辨認少數代表真正腎病的個案。由於青少年有時在兒科、有時在成人科就診，作者提出一套統一的評估流程。
對你的意義：如果學校或運動體檢發現年輕人尿中有蛋白，預期的下一步是正確收集早上第一次小便，而不是驚慌。
妊娠毒血症愈來愈多在沒有蛋白尿下確診
研究發現：《Hypertension in Pregnancy》一篇範圍綜述比較了各國現行指引對妊娠毒血症的定義。所有指引都同意高血壓加新出現的蛋白尿，但很多指引也接受在血壓上升、同時有器官功能障礙或胎盤功能不足證據時確診，而毋須有蛋白尿。
對你的意義：懷孕期間驗尿乾淨，並不能排除妊娠毒血症。症狀要獨立評估，這就是上面警號方框說無論試紙結果如何都要報告症狀的原因。
對高風險人士，試紙陰性不能作準
研究發現：《MMW Fortschritte der Medizin》發表的一項普通科前瞻性篩查研究，檢查了有糖尿病、高血壓、肥胖或心臟病等風險因素但未知有腎病的成人。在試紙顯示沒有蛋白的人之中，有相當少數在樣本送到化驗所後，白蛋白與肌酸酐比值偏高。作者總結，單靠試紙診斷慢性腎病的作用有限。
對你的意義：如果你有上述其中一項風險因素，化驗所的白蛋白量度才是能回答問題的檢查，試紙陰性不能代替。
最常出錯的是跟進，而不是發現
研究發現：《American Journal of Kidney Diseases》一項非常大型的人口研究，追蹤斯德哥爾摩首次被發現有白蛋白尿的成人。不足一半的人在一年內再驗，而在明確需要轉介的人之中，只有少數被轉介至腎科專科醫生，沒有糖尿病的人差距最大。
對你的意義：發現往往不是薄弱環節，接下來怎樣做才是。如果驗出蛋白或白蛋白，你可以合理地問：甚麼時候再驗、會否量化，以及如果持續出現有甚麼計劃。
常見問題
尿中有蛋白一定代表腎病嗎？
不一定。單一次陽性結果很常見，而且很多時有良性的解釋。暫時性蛋白尿出現在發燒、劇烈運動、受寒、脫水或急性疾病之後，數天內便會消失。姿勢性蛋白尿見於青少年和年輕成人，只在身體直立時出現，在夜間樣本中消失，不會發展成腎病。真正值得關注的是在多次樣本（包括早上第一次小便）中都持續出現的蛋白，尤其是有糖尿病、高血壓或水腫的人。只有醫生結合再驗及驗血結果，才能判斷你屬於哪一類。
運動會引致蛋白尿嗎？
會，而且這是最常見的無害原因之一。劇烈或長時間的運動會暫時改變腎臟的血流，令比平時稍多的蛋白質通過過濾器。耐力比賽、大重量阻力訓練和高強度間歇訓練都可能引致。這個發現是暫時的，休息一兩天後通常便會消失。這就是醫生會問你收集樣本前做過甚麼，以及通常會避開訓練日安排再驗，而不是立即根據結果行動的原因。
小便有泡代表甚麼？
泡沫若在數秒內不散，可能反映蛋白質改變了尿液的表面張力，這也是大量流失蛋白的人最常自己留意到的症狀。不過它的特異性很低：尿流急速衝擊馬桶、廁所內的清潔劑、尿液濃縮和脫水，都會令腎臟完全正常的人小便起泡。持續有泡同時眼周或腳踝浮腫，應盡快求醫。上文連結的小便有泡專題文章，詳細分析了各種可能。
尿中有微量蛋白需要擔心嗎？
單獨出現時通常不需要。微量（trace）是試紙範圍的最低一級，樣本較濃、剛運動完、輕微不適或收集時受污染，都很容易出現。它不是診斷，也不是量度結果。是否重要，取決於再驗時是否仍然存在，以及你的血壓、血糖和腎功能驗血結果。健康而沒有症狀的人出現微量蛋白，一般會先再驗，而不是立即展開檢查。
蛋白尿會自行消失嗎？
暫時性和姿勢性蛋白尿毋須任何治療便會消失，所以很多陽性結果只需再驗一次。持續性蛋白尿則不同：它不會自行消失，處理方法完全取決於原因，無論是糖尿病、血壓、腎臟發炎還是其他問題。這要由掌握你全面情況的醫生決定。市面上沒有任何產品能治療蛋白尿，自行改變飲食或藥物反而可能造成傷害。
驗尿蛋白需要用早上第一次小便嗎？
就這個問題而言，是的，醫生常會特別要求。在膀胱內停留了一整夜的尿液，是在你平躺時產生的，因此能把姿勢性蛋白與其他情況分開；而且它夠濃，少量蛋白也能顯示，而不會被稀釋至偵測界線以下。要做得正確，關鍵是睡前立即排清膀胱，一醒來在站起來和走動前便收集樣本。如果沒有人說明，可以問清楚需要哪一個樣本。
重要詞彙
| 詞彙 | 定義 |
|---|---|
| 蛋白尿（proteinuria） | 尿中蛋白質多於正常，不論原因 |
| 白蛋白尿（albuminuria） | 特指尿中有白蛋白；白蛋白是試紙最能偵測的蛋白質 |
| 腎小球（glomerulus） | 位於每個腎臟單位起點、負責過濾血液的一團細小血管 |
| 暫時性蛋白尿 | 發燒、運動、受寒或急性疾病後短暫出現的尿蛋白，會自行消失 |
| 姿勢性蛋白尿 | 年輕人的良性模式，蛋白只在直立時出現，夜間樣本沒有 |
| 腎病綜合症（nephrotic syndrome） | 大量蛋白流失，伴有血白蛋白偏低、水腫及血脂上升 |
| 妊娠毒血症（pre-eclampsia） | 懷孕20週後出現的疾病，涉及血壓上升及器官或胎盤受影響，有時伴有蛋白尿 |
| 本周氏蛋白（Bence Jones protein） | 尿中的游離免疫球蛋白輕鏈，與骨髓瘤有關，試紙難以偵測 |
| 腎小球腎炎（glomerulonephritis） | 腎臟過濾器發炎，是包括IgA腎病在內的一組疾病 |
資料來源
- Hong Kong Reference Framework for Diabetes Care for Adults in Primary Care Settings. Module 10: Diabetic Kidney Disease. https://www.healthbureau.gov.hk/phcc/rfs/src/pdfviewer/web/pdf/diabetescare/en/11_en_professionals_DM_Module10.pdf
- 醫院管理局智友站。慢性腎衰竭。https://www.smartpatient.ha.org.hk/smart-patient-web/disease-management/disease-information/disease/ChronicRenalFailure
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Nephrotic Syndrome in Adults
- MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. Urine protein dipstick test
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