葉酸缺乏的症狀很容易被忽略，因為它們來得很慢，看起來就像普通的疲倦。葉酸是維他命B9，身體用它來製造DNA和紅血球，所以葉酸不足時，更新最快的組織最先受影響。在你伸手拿一瓶葉酸補充劑之前，有一件事必須知道：葉酸缺乏和維他命B12缺乏在血計數上幾乎一模一樣，治錯了對象，可能令永久的神經損害在不知不覺間形成。
本文會說明葉酸在身體內的作用、哪些症狀提示缺乏、為何必須先檢查維他命B12、哪些成因值得追查、香港衞生署對懷孕前補充葉酸的建議、在食物中添加葉酸怎樣改變了情況，以及哪些症狀需要求醫評估而不是吃補充劑。
葉酸是甚麼？有甚麼作用？
葉酸（folate）是維他命B9，一種水溶性維他命，天然存在於綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、肝臟及添加了葉酸的穀物產品中。衞生署長者健康服務列出的來源包括肝臟、綠葉蔬菜（例如菠菜、菜心）、橙、乾豆及牛奶。葉酸補充劑和添加到食物中的則是人工合成的形式，稱為folic acid（中文同樣常稱葉酸）。身體會把兩者轉化為可用的活性形式。
葉酸的核心工作，是提供組裝DNA所需的化學原料。每個正在分裂的細胞都必須先複製DNA，所以在細胞更替快的地方，葉酸不可或缺：骨髓、口腔和腸道的內壁，以及正在發育的胎兒。
骨髓最早顯示壓力。葉酸不足時，發育中的紅血球無法完成DNA複製，於是細胞繼續長大而細胞核卻追不上。骨髓釋出的紅血球比正常少，進入血液的那些又異常地大。在全血計數（CBC）上，這表現為貧血加上平均紅血球容積上升，即MCV偏高。醫生稱這種情況為巨幼紅血球性貧血。
葉酸缺乏的症狀，以及為何輕度缺乏往往無聲無息
大多數人察覺到的是貧血，而不是維他命缺乏本身。症狀在數星期至數個月間逐漸出現，所以常被歸咎於壓力、睡眠不足或年紀。
- 休息也無法消除的疲倦
- 活動時氣促，例如上樓梯或提着購物袋時
- 臉色蒼白，在牙肉、甲床及下眼瞼內側最明顯
- 口腔潰瘍，以及舌頭疼痛、光滑而發紅，稱為舌炎
- 煩躁、情緒低落及難以集中精神
- 貧血較嚴重時出現心悸或心跳加速
有兩點值得直接說明。第一，輕度葉酸缺乏經常沒有症狀：水平可以悄悄跌到正常以下而完全沒有不適，往往是在為其他原因做的檢查中才被發現。精神好不代表沒有缺乏，感到疲倦也不能證實缺乏。
第二，這些症狀沒有一項是葉酸獨有的。鐵蛋白偏低、甲狀腺病、慢性感染及其他類型的貧血，都會引起疲倦、氣促和蒼白。症狀清單只能指向驗血，永遠不能取代驗血。
為何治療葉酸缺乏之前必須先檢查維他命B12？
這是本文最重要的一點。
葉酸缺乏和維他命B12缺乏在血計數上的表現相同。兩者都會引起巨幼紅血球性貧血，紅血球變大、MCV上升。單看血計數，沒有人能分辨兩者。這兩種維他命在同一條代謝途徑上合作，所以缺少任何一種，紅血球的製造都會以同樣方式停頓。
危險在這裏：如果一個人真正的問題是維他命B12缺乏，給他葉酸可以糾正貧血。血計數改善，疲倦消退，人也感覺好了。與此同時，維他命B12缺乏造成的神經損害卻在不受控制下繼續，而且可能變成永久。這種損害表現為手腳麻痺和針刺感、走路不穩，以及記憶或思考問題。唯一可以響起警號的結果，實際上已被關掉了。
因此，一旦發現巨幼紅血球性貧血，便會同時量度維他命B12和葉酸，而且次序很重要：先確定缺少的是哪一種維他命，然後才補充。這也正是任何人都不應憑一張症狀清單，自行服用非處方葉酸的原因：症狀幾乎完全重疊，補充劑便宜又不需處方，而傷害發生時卻沒有聲息。
如果你已經在服用含葉酸的補充劑，卻仍然感到不適，請在求診時說出來。有服用補充劑的人葉酸結果正常或偏高，並不代表一切安好，B12結果也需要在這個背景下解讀。尤其是神經症狀，例如腳趾持續麻痺，指向的不是葉酸而是維他命B12偏低，在開始任何補充劑之前都需要評估。
值得找出的成因
身體儲存的葉酸很少，攝取不足數星期後水平便可下降，單看數字說明不了多少。重要的是背後的原因，大致分為四類。
飲食及酒精
缺少綠葉蔬菜、豆類及添加葉酸穀物的飲食，是全球最常見的原因。葉酸亦很脆弱：長時間烹煮和光線都會破壞它，所以煮得過爛的蔬菜提供的葉酸遠少於生的食材。酒精使用障礙是重要的成因，因為酒精會妨礙葉酸吸收及身體對葉酸的處理。
吸收問題
葉酸在小腸上段吸收，任何損害這段腸道的情況都會減少吸收。乳糜瀉是典型例子，而且往往多年未被診斷。克隆氏症及其他炎症性腸病有同樣影響，減重手術則會永久減少攝取量和吸收面積。
需求增加
懷孕及餵哺母乳會大幅提高需求，任何加快紅血球更替的情況亦然，例如溶血（紅血球被破壞的速度快過骨髓補充）。接受透析的人在治療期間會流失葉酸，因此需要監察。
干擾葉酸的藥物
這一類很容易被忽略。幾種常用藥物會阻斷葉酸代謝或減少吸收：
- 甲氨蝶呤（methotrexate），用於類風濕關節炎、銀屑病（牛皮癬）及部分癌症，正是透過阻斷一種葉酸酵素發揮作用
- 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine），用於炎症性腸病及發炎性關節炎
- 甲氧苄啶（trimethoprim），包括甲氧苄啶－磺胺甲噁唑複方
- 苯妥英（phenytoin）及其他抗癲癇藥，包括卡馬西平（carbamazepine）及丙戊酸（valproate）
- 長期大量飲酒，在飲食影響之上再加一層類似藥物的作用
如果你正在服用其中任何一種，這是需要告訴處方醫生的資料，而不是自行行動的理由。切勿因為葉酸結果而停用或減少甲氨蝶呤、抗癲癇藥或任何其他處方藥。這些相互作用早已為人熟知，醫生會有計劃地處理。
懷孕與神經管缺陷
懷孕是本文唯一適合寫出具體份量的地方，因為這是針對整體人口的公共衞生建議，而不是治療。
神經管會發育成腦部和脊髓，在受孕後最初幾星期內閉合，通常在當事人知道自己懷孕之前。在美國，約一半懷孕並非計劃之內，所以等到驗孕呈陽性才開始已經太遲。
因此，美國疾病控制及預防中心（CDC）建議所有可能懷孕的女性每天攝取400微克葉酸，由受孕前開始，持續至懷孕初期；美國預防服務工作組（USPSTF）亦支持同樣建議。在香港，衞生署家庭健康服務建議由懷孕前至懷孕的首三個月，每日服用至少400微克葉酸補充劑（不應多於1000微克），以減低胎兒患神經管缺陷（先天腦部或脊椎發育異常）的機會；計劃懷孕時亦可與醫生商討。
有兩個例外很重要。曾有一次懷孕受神經管缺陷影響的人，以及正服用某些藥物（例如部分抗癲癇藥）的人，需要不同而且較高的份量，只有醫生才能決定。家庭健康服務亦提到，有些長期病患者可能需要更高劑量。以上內容都不適用於治療已確立的缺乏；治療的份量和療程，由醫生在檢查維他命B12後決定。
食物添加葉酸：1998年後的改變
美國由1998年起規定在強化穀物產品中添加葉酸，包括麵粉、麵包、意粉、粟米粉及白米。這是有史以來最成功的營養政策之一：之後神經管缺陷的發生率大幅下降，數十個國家其後亦規定在主要食物中強制添加葉酸。
強化政策亦帶來一個較少人留意的後果：在美國，飲食引起的葉酸缺乏變得真正少見，所以今天若出現偏低的結果，較可能找到特定原因：吸收不良、藥物、大量飲酒或需求增加。偏低的結果是追查的提示，而不只是補充的理由。各地做法並不相同；在香港，日常葉酸主要來自食物本身，家庭健康服務亦把「一些添加葉酸的早餐穀物」列為葉酸豐富的食物之一，購買時可留意營養標籤。
MTHFR基因檢測與甲基葉酸：冷靜看待
如果你曾在網上搜尋葉酸，一定見過這種說法：帶有MTHFR基因變異就代表你不能處理葉酸，必須改買甲基葉酸。這種說法隨處可見，值得冷靜回應。
MTHFR是編碼葉酸代謝途徑中一種酵素的基因。常見的變異（尤其是C677T）的確很普遍：在美國，帶有至少一個變異拷貝的人比沒有的人更多。帶有變異是平常事，不是診斷。
CDC指出，帶有MTHFR變異的人能夠處理所有類型的葉酸，包括合成葉酸；而一個人攝取多少葉酸，對血液葉酸水平的影響比MTHFR基因型更大。主要的遺傳學及化驗學組織並不建議為此目的進行常規MTHFR檢測，常見變異亦不足以支持大多數人作特別補充。合成葉酸亦仍然是唯一有直接試驗證據支持預防神經管缺陷建議的形式。
這並不代表相關推銷懷有惡意，也不代表甲基葉酸有害。它的意思是：這項檢測很少改變任何人應做的事，而憑基因結果花更多錢買另一種形式，並沒有證據支持。
醫生之後會怎樣做？
確認缺乏是較簡單的部分；葉酸驗血本身，包括血清葉酸與紅血球葉酸的分別，另見我們的葉酸驗血指南。這裏集中講結果周邊會發生的事。
預期會有三件事。維他命B12會同時檢查。醫生會檢視血計數，看有沒有貧血及紅血球大小。醫生亦會尋找成因：詢問飲食和飲酒習慣、全面檢視你的藥物，並常會驗乳糜瀉血清抗體，例如tTG-IgA。由於各種缺乏常常同時出現，醫生也常加驗鐵質。情況不清楚時，有時會量度同型半胱氨酸；球蛋白偏低等結果亦可提供營養及腸道吸收方面的背景資料。香港的化驗報告一般以英文列出這些項目，例如Folate、Vitamin B12。
知道成因後，治療葉酸缺乏並不複雜。醫生選擇甚麼方法、治療多久，取決於成因、維他命B12結果，以及是否需要考慮懷孕。
| 情況 | 通常代表甚麼 | 應怎樣做 |
|---|---|---|
| 葉酸偏低，維他命B12正常 | 真正的葉酸不足，通常與飲食、吸收或藥物有關 | 看醫生找出成因；之後怎樣補充由成因決定 |
| 葉酸偏低，維他命B12偏低或處於邊緣 | 兩種維他命可能都不足，B12方面也必須處理 | 不要單獨開始服用葉酸；這個組合需要先評估 |
| 服用補充劑後葉酸正常，症狀卻持續 | 補充劑可能令數字回復正常，而症狀另有原因 | 告訴醫生你服用甚麼及服用了多久；B12及鐵質值得檢查 |
| 計劃懷孕 | 葉酸狀況在受孕前已經重要，而不是驗孕呈陽性後 | 按上述公共衞生建議，並在孕前檢查時與醫護人員商討 |
| 正在服用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶或抗癲癇藥 | 藥物干擾葉酸，這是預期之內並會被妥善處理的 | 切勿自行改變劑量；問醫生怎樣監察你的葉酸 |
警號：先接受評估，再考慮服用任何東西
有些症狀根本不屬於葉酸，在這些情況下伸手拿葉酸，正是本文想防止的事。
如有以下情況，請盡快求醫評估，並且不要先開始服用葉酸補充劑：
- 手腳麻痺、針刺感或灼熱感
- 站立不穩，或走路方式改變
- 新出現的記憶問題、神智混亂或思考明顯改變
- 休息時氣促、胸口痛或暈倒
- 舌頭疼痛，同時體重下降及持續腹瀉
- 曾有一次懷孕受神經管缺陷影響，現已懷孕或計劃懷孕
前三項指向的是維他命B12而不是葉酸，時間很重要。胸口痛、暈倒或休息時氣促需要即日求醫；情況危急時請致電999或前往急症室。
葉酸檢查的最新科學進展
2023年以來發表的研究，令上述幾點更加清晰。以下每項研究都列於參考資料中。
2024年由Joshua W. Miller帶領、發表於《Food and Nutrition Bulletin》的綜述，重新審視了這個風險。發現：臨床及流行病學證據顯示，高葉酸攝取同時維他命B12偏低，與較差的認知測試分數以及提示B12不足被加劇（而不只是被掩蓋）的指標有關。對你的意義是：掩蓋問題今天依然存在，這就是醫生在治療葉酸缺乏前要先看維他命B12結果的原因。
2023年Vijaya Kancherla在《Child’s Nervous System》的綜述，總結了全球預防神經管缺陷的情況。發現：懷孕前及懷孕初期母親葉酸不足，是神經管缺陷最常見、也最可預防的風險因素；神經管約在受孕後28天形成，那時大多數人還不知道自己懷孕。對你的意義是：正是這個時間點，令建議涵蓋所有可能懷孕的女性。
2024年由Maria de Lourdes Samaniego-Vaesken帶領、發表於《Nutrients》的實證綜述，比較了合成葉酸與以甲基葉酸名義出售的5-甲基四氫葉酸。發現：合成葉酸在預防神經管缺陷方面的角色已經確立，而確立甲基葉酸在同一用途上的療效、時機及安全性的臨床研究仍然欠缺。對你的意義是：甲基葉酸並不是經證實的「升級版」，推銷走在證據前面。
2024年由Aakash V. Patel帶領、發表於《American Journal of the Medical Sciences》的橫斷面研究，檢視同時服用甲氨蝶呤及葉酸的類風濕關節炎患者。發現：這一組人的同型半胱氨酸升高明顯比接受其他治療的類風濕關節炎患者常見，而同型半胱氨酸是反映維他命B12狀況的敏感指標。對你的意義是：服用甲氨蝶呤時，葉酸和維他命B12都值得由你的風濕科團隊監察。
2025年由Maria Humiecka帶領、發表於《Nutrients》的前瞻性研究，追蹤減重手術後的病人十年。發現：在跟進期間，葉酸缺乏、維他命B12缺乏及缺鐵都變得明顯更常見。對你的意義是：做了袖狀胃切除或胃繞道手術後，營養監察是長期承諾，葉酸是其中一部分。
重要名詞解釋
| 名詞 | 解釋 |
|---|---|
| 葉酸（維他命B9） | 天然存在於食物中的水溶性維他命B，製造DNA及紅血球所必需 |
| 合成葉酸（folic acid） | 人工製造的維他命B9，用於補充劑及添加到強化穀物產品中 |
| 巨幼紅血球性貧血 | 因DNA製造停頓而紅血球異常變大的貧血，通常由葉酸或維他命B12偏低引起 |
| MCV | 平均紅血球容積，即紅血球的平均大小，列於全血計數報告上 |
| 舌炎 | 舌頭疼痛、光滑並異常發紅，是葉酸或維他命B12不足的公認徵兆 |
| 神經管缺陷 | 在懷孕最初幾星期出現的腦部或脊椎先天缺陷，例如脊柱裂或無腦畸形 |
| 食物強化 | 透過法例或政策在主要食物中添加營養素，例如美國在強化穀物產品中添加葉酸 |
| 吸收不良 | 腸道吸收營養素減少，例如在乳糜瀉或減重手術後 |
| MTHFR | 編碼葉酸代謝途徑中一種酵素的基因；常見變異屬平常，很少改變治療方法 |
| 同型半胱氨酸 | 葉酸或維他命B12偏低時會上升的氨基酸，結果不清楚時有時會量度 |
常見問題
有葉酸缺乏症狀，可以直接吃葉酸嗎？
不可以，這是本文主要的安全訊息。葉酸缺乏與維他命B12缺乏引起相同的症狀和相同的血計數表現。真正缺乏維他命B12的人服用葉酸，可以糾正貧血並感覺好轉，但B12不足造成的神經損害會繼續，並可能變成永久。請同時驗葉酸及維他命B12，再按結果真正顯示的情況治療，由醫生決定需要甚麼。
天然葉酸和補充劑中的葉酸有甚麼分別？
Folate是維他命B9的總稱，包括天然存在於綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果及肝臟中的形式。Folic acid是人工製造的形式，用於補充劑及添加到麵粉、麵包和早餐穀物等強化食物中。合成葉酸較穩定、吸收較好，也是有直接試驗證據支持預防神經管缺陷建議的形式。身體會把兩者轉化為可用的活性形式。
我需要做MTHFR基因檢測嗎？
就葉酸而言，幾乎肯定不需要。常見的MTHFR變異非常普遍，CDC指出帶有這些變異的人能夠處理所有形式的葉酸，包括合成葉酸。你攝取多少葉酸，對血液葉酸水平的影響比MTHFR基因型更大。主要的遺傳學組織並不建議為此進行常規MTHFR檢測。如果親人被告知患有罕見的MTHFR疾病，那是另一回事，應尋求遺傳學意見。
葉酸偏低會引起手腳麻痺或刺痛嗎？
麻痺、刺痛和步履不穩更典型的是維他命B12缺乏，而不是葉酸缺乏，而這些正是令自行服用葉酸有風險的症狀。如果你有這些症狀，應在開始任何補充劑之前、而不是之後接受評估。糖尿病、神經受壓和甲狀腺病等其他原因亦值得排除，所以請向醫生描述症狀的分佈和出現時間。
葉酸偏低卻沒有貧血，可能嗎？
可能，而且很常見。血液中的葉酸會在骨髓出現問題之前下降，所以全血計數仍然完全正常時，已可出現偏低的結果。很多輕度葉酸偏低的人完全沒有症狀，結果是在為其他原因做的檢查中出現。這不是忽視它的理由，而是應冷靜尋找成因、而不是急於開始補充劑的理由。
治療葉酸缺乏複雜嗎？
通常不複雜，只要先回答兩個問題：維他命B12結果如何，以及葉酸為何下降。如果成因是飲食，解決方法往往很簡單。如果是乳糜瀉、炎症性腸病、減重手術或甲氨蝶呤等藥物，真正需要處理的是背後的情況，葉酸則作為其中一部分處理。醫生通常會重驗血計數，確認治療反應。
參考資料
- 美國疾病控制及預防中心. About Folic Acid（認識葉酸）
- 美國疾病控制及預防中心. MTHFR Gene Variant and Folic Acid Facts（MTHFR基因變異與葉酸）
- 美國國家衞生研究院膳食補充劑辦公室. Folate: Fact Sheet for Health Professionals
- MedlinePlus，美國國家醫學圖書館. Folate deficiency（葉酸缺乏）
- 美國預防服務工作組（USPSTF）. Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: Preventive Medication
- 衞生署家庭健康服務. 預備懷孕你要知
- 衞生署長者健康服務. 維生素與健康
- Miller JW, Smith A, Troen AM, Mason JB, Jacques PF, Selhub J. Excess Folic Acid and Vitamin B12 Deficiency: Clinical Implications? Food and Nutrition Bulletin，2024年. https://doi.org/10.1177/03795721241229503
- Kancherla V. Neural tube defects: a review of global prevalence, causes, and primary prevention. Child’s Nervous System，2023年. https://doi.org/10.1007/s00381-023-05910-7
- Samaniego-Vaesken ML, Morais-Moreno C, Carretero-Krug A, Puga AM, Montero-Bravo AM, Partearroyo T, Varela-Moreiras G. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients，2024年. https://doi.org/10.3390/nu16183154
- Patel AV, Morgan SL, Green R, Danila MI, Merriman TR, Wanzeck K, Ahmed H, Gaffo AL. Vitamin B12 status and hyperhomocysteinemia in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and folic acid. The American Journal of the Medical Sciences，2024年. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2024.03.020
- Humiecka M, Sawicka A, Kedzierska K, Binda A, Jaworski P, Tarnowski W, Jankowski P. Prevalence of Nutrient Deficiencies Following Bariatric Surgery: Long-Term, Prospective Observation. Nutrients，2025年. https://doi.org/10.3390/nu17162599
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