叶酸缺乏的症状很容易被忽视，因为它们来得缓慢，看起来就像普通的疲倦。叶酸即维生素B9，是人体合成DNA、制造红细胞所必需的营养素，一旦缺乏，更新最快的组织会最先受到影响。在您去买叶酸补充剂之前，有一件事必须了解：叶酸缺乏与维生素B12缺乏在血常规上几乎完全相同，如果治疗方向错误，可能会在不知不觉中导致永久性神经损伤。
本文将介绍叶酸在体内的作用、哪些症状提示叶酸不足、为何必须先检查维生素B12、哪些原因值得深入排查、美国公共卫生机构对孕前的建议、强化食品如何改变了现状，以及哪些症状需要就医评估而非自行补充营养素。
叶酸是什么，有什么作用
叶酸即维生素B9，是一种水溶性维生素，天然存在于绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、动物肝脏及强化谷物食品中。叶酸（folic acid）是用于补充剂及添加到面粉、面包、面食和早餐麦片中的人工合成形式。两者在体内均可转化为具有活性的形式被利用。
叶酸的核心功能是提供合成DNA所需的化学原料。每个分裂中的细胞都必须先复制自身的DNA，因此在细胞更新较快的部位，叶酸尤为重要，例如骨髓、口腔和肠道黏膜，以及发育中的胎儿。
骨髓最先出现异常。叶酸不足时，发育中的红细胞无法完成DNA复制，细胞体积持续增大，而细胞核的发育却滞后。骨髓释放的红细胞数量少于正常水平，进入血液循环的红细胞体积异常偏大。在 全血细胞计数 这会表现为贫血，同时平均红细胞体积（MCV）升高，即 MCV偏高中，医生将这种表现称为巨幼细胞性贫血。
叶酸缺乏的症状，以及为何轻度缺乏往往悄无声息
人们注意到的大多是贫血的表现，而非维生素本身的缺乏。症状在数周或数月内逐渐积累，因此常被归因于压力、睡眠不足或衰老。
- 休息后仍无法缓解的疲劳
- 爬楼梯或提购物袋等体力活动时出现气短
- 面色苍白，在牙龈、甲床和下眼睑内侧最为明显
- 口腔溃疡，以及舌头酸痛、光滑、发红（即舌炎）
- 烦躁易怒、情绪低落、注意力难以集中
- 心悸或心跳加速，多见于贫血较为严重时
有两点需要直接说明。轻度叶酸缺乏往往没有任何症状：叶酸水平可能在毫无不适的情况下悄然低于正常值，通常是在因其他原因做检查时偶然发现。精力正常并不能排除叶酸缺乏；感到疲劳也不能确认就是叶酸缺乏。
第二点是，这些症状没有一个是叶酸缺乏所特有的。 低铁蛋白、甲状腺疾病、慢性感染以及 其他类型的贫血 均可引起疲劳、气短和面色苍白。症状清单有助于提示需要进行血液检查，但无法替代检查本身。
为什么在治疗叶酸缺乏之前必须先检查维生素B12
这是本页最重要的一点。
叶酸缺乏与维生素B12缺乏在血常规上呈现相同的表现，两者均可导致巨幼细胞性贫血，表现为红细胞体积增大、平均红细胞体积（MCV）升高。仅凭血常规结果，无法区分这两种情况。这两种维生素在同一代谢通路中协同发挥作用，任何一种不足都会以相同的方式阻碍红细胞的生成。
危险之处在于：对于真正缺乏维生素B12的患者，补充叶酸可以纠正贫血——血常规指标改善，疲劳感减轻，患者自我感觉好转。然而与此同时，维生素B12缺乏所造成的神经系统损伤却在悄然持续，并可能发展为永久性损害。这种损害表现为双脚和双手麻木、针刺感，行走时步态不稳，以及记忆力或思维能力下降。原本应该发出警报的那项检查结果，就这样被有效地"屏蔽"了。
正因如此，一旦发现巨幼细胞性贫血，维生素B12应与叶酸同时检测，且顺序至关重要：必须先明确缺乏的是哪种维生素，再进行补充。这也正是为什么任何人都不应仅凭症状自行购买非处方叶酸补充剂服用。两者的症状几乎完全重叠，叶酸补充剂价格低廉且无需处方即可购买，而潜在的伤害在发生时往往悄无声息。
如果您已在服用含叶酸的补充剂，但仍感到不适，请在就诊时告知医生。对于正在补充叶酸的人而言，叶酸检测结果正常或偏高并不意味着一切正常， 维生素B12检测结果 也需要结合上述背景来解读。尤其是神经系统症状，例如 脚趾持续麻木，提示问题可能不在叶酸，而在于 维生素B12含量低，在开始任何补充方案之前，需要先进行评估。
值得探究的病因
人体储存的叶酸量很少，因此摄入不足数周内叶酸水平便可下降，而单纯的数值本身说明不了太多。关键在于找出背后的原因，这些原因大致可分为四类。
饮食与饮酒
饮食中绿叶蔬菜、豆类和强化谷物摄入不足，是全球最常见的叶酸缺乏原因。叶酸本身也很脆弱：长时间煮沸和光照均会破坏叶酸，因此过度烹煮的蔬菜所含叶酸远低于原料本身。酒精使用障碍是另一重要原因，因为酒精会干扰叶酸的吸收及其在体内的代谢利用。
吸收障碍
叶酸在小肠上段吸收，因此任何损伤该段肠道的疾病都会降低叶酸的摄取。乳糜泻是典型例子，且往往多年未被确诊。 克罗恩病 以及其他炎症性肠病也会产生同样的影响，减重手术则会永久性地减少叶酸摄入量并缩小吸收面积。
需求量增加
妊娠和哺乳期对叶酸的需求量会大幅增加；任何加速红细胞更新的情况也会如此，例如溶血——即红细胞被破坏的速度超过骨髓的补充速度。透析患者在治疗过程中会流失叶酸，因此需要定期监测。
干扰叶酸的药物
这一类药物容易被忽视。多种常用药物会阻断叶酸代谢或减少其吸收：
- 甲氨蝶呤，用于治疗类风湿关节炎、银屑病及某些癌症，其作用机制是阻断叶酸代谢酶
- 柳氮磺吡啶，用于炎症性肠病和炎性关节炎
- 甲氧苄啶，包括甲氧苄啶-磺胺甲噁唑复方制剂
- 苯妥英钠及其他抗癫痫药物，包括卡马西平和丙戊酸
- 长期大量饮酒，在饮食因素之外还会产生类似药物的额外影响
如果您正在服用其中任何一种药物，这是需要告知处方医生的信息，而不是自行采取行动的理由。切勿因叶酸检测结果而自行停用或减少甲氨蝶呤、抗癫痫药或任何其他处方药物。这些药物相互作用已广为人知，均由医生有意识地进行管理。
妊娠期叶酸与神经管缺陷
妊娠是本文中唯一需要给出具体用量的情形，因为这是一项面向全体人群的公共卫生建议，而非针对个人的治疗方案。
神经管将发育为大脑和脊髓，并在受孕后最初几周内闭合，通常在本人尚未察觉怀孕之前便已完成。美国约有一半的妊娠属于计划外，因此等到验孕结果呈阳性再补充叶酸已为时过晚。
因此， 美国疾病控制与预防中心 建议所有有生育可能的女性每天补充400微克叶酸，从备孕前开始，并持续至妊娠早期。美国预防服务工作组也支持同样的建议。无论是否有生育计划，该建议均适用。
有两种情况需要特别注意。曾有过神经管缺陷妊娠史的人，以及正在服用某些药物（如部分抗癫痫药）的人，所需剂量不同且更高，具体用量须由医生来确定。本文所有内容均不适用于已确诊叶酸缺乏症的治疗，该情况下的用量和疗程须由临床医生在检查维生素B12后决定。
强化补充：1998年后的变化
1998年，美国开始强制要求在强化谷物产品中添加叶酸，包括面粉、面包、意大利面、玉米粉和大米。这是迄今为止最成功的营养政策之一：此后神经管缺陷发生率大幅下降，数十个国家此后也相继对主食实施了强制叶酸强化政策。
强化补充还带来了一个不那么引人注目的结果：饮食性叶酸缺乏在美国已变得相当少见。因此，如今一旦出现偏低的检测结果，往往更有可能找到具体原因：吸收不良、药物影响、大量饮酒或需求量增加。偏低的结果是进一步排查的信号，而不仅仅是补充叶酸的理由。
关于MTHFR检测与甲基叶酸的客观解读
如果您曾在网上搜索过叶酸，一定见过这样的说法：MTHFR基因变异意味着您无法代谢叶酸，必须购买甲基叶酸替代品。这种说法随处可见，值得给出一个冷静客观的回答。
MTHFR是编码叶酸代谢通路中一种酶的基因。常见变异体，尤其是C677T，在人群中确实十分普遍：在美国，携带至少一个拷贝的人比不携带的人更多。携带该变异体属于正常现象，并非一种诊断。
美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，携带MTHFR变异体的人能够代谢各种形式的叶酸，包括叶酸补充剂，且叶酸摄入量对血液叶酸水平的影响大于MTHFR基因型的影响。主要遗传学和实验室机构均不建议为此目的进行常规MTHFR检测，常见变异体在大多数人中也不构成特殊补充的理由。此外，叶酸补充剂仍是唯一有直接临床试验证据支持神经管缺陷预防建议的形式。
这并不意味着相关营销存在恶意，或甲基叶酸有害。这只是说明，该检测结果很少会改变任何人应采取的行动，而仅凭一项基因检测结果就花更多钱购买另一种形式的叶酸，目前并无证据支持。
您的医生接下来会怎么做
确认缺乏状态是相对直接的步骤，叶酸血液检测本身在我们的指南中有单独介绍，请参阅 叶酸血液检测，包括血清叶酸与红细胞叶酸的区别。本文重点介绍围绕该检测结果所涉及的内容。
通常会涉及三个方面：同时检测维生素B12；复查血常规以评估贫血情况和红细胞大小；以及由医生寻找原因，包括饮食和饮酒史、全面的用药回顾，以及通常还会进行 乳糜泻血清学检测 例如抗组织转谷氨酰胺酶IgA（tTG-IgA）检测。铁代谢检查也常一并进行，因为多种营养素缺乏往往同时出现。 同型半胱氨酸 有时在情况不明确时会进行检测，而诸如 球蛋白偏低 这样的结果可以为营养状况和肠道吸收提供参考信息。
一旦明确病因，治疗叶酸缺乏通常并不复杂。医生的具体选择及疗程长短，取决于病因、维生素B12的检测结果，以及是否有备孕需求。
| 情况 | 常见含义 | 该怎么办 |
|---|---|---|
| 叶酸偏低，维生素B12正常 | 真正的叶酸不足，通常与饮食、吸收不良或药物相关 | 请就医查明病因，治疗方案将根据病因而定 |
| 叶酸偏低，维生素B12偏低或处于临界值 | 两种维生素可能均不足，B12方面也必须同时处理 | 不要单独开始补充叶酸；这种情况需要先进行全面评估 |
| 服用补充剂后叶酸值正常，但症状仍持续 | 补充剂可能使检测数值恢复正常，但症状可能另有原因 | 告知医生您所服用的补充剂及服用时长；维生素B12和铁的水平也值得一查 |
| 计划备孕 | 叶酸状态在受孕前就很重要，而不是在验孕阳性后才开始关注 | 在孕前检查时遵循上述公共卫生建议 |
| 正在服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或抗癫痫药物 | 该药物会干扰叶酸代谢，这是已知情况，可以进行管理 | 切勿自行调整剂量；请询问医生如何监测您的叶酸水平 |
出现以下警示信号：请先就医评估，再考虑服用任何补充剂
有些症状根本与叶酸无关，而本文的目的之一，正是提醒大家避免在这些情况下盲目补充叶酸。
如果您有以下情况，请及时就医评估，且不要先自行服用叶酸补充剂：
- 手部或足部出现麻木、针刺感或灼烧感
- 站立或行走时感到不稳，或步态发生改变
- 新出现的记忆问题、意识混乱或思维能力明显下降
- 静息状态下呼吸困难、胸痛或晕厥
- 舌头疼痛，同时伴有体重下降和持续性腹泻
- 正在妊娠，或计划备孕，且既往曾有神经管缺陷的妊娠史
前三项症状更多指向维生素B12缺乏，而非叶酸缺乏，且就诊时机至关重要。如出现胸痛、晕厥或静息状态下呼吸困难，需当日立即就医。
叶酸检测的最新科学进展
2023年以来发表的研究对上述多个要点有了更精确的阐述。以下所有研究均已列于参考文献中。
2024年，Joshua W. Miller主导的一项发表于《食品与营养公报》的综述重新审视了这一风险。研究发现：临床和流行病学证据表明，在维生素B12水平偏低的情况下摄入大量叶酸，与认知测试得分较差以及提示B12缺乏加重（而非仅被掩盖）的相关指标有关。这对您意味着什么：掩盖问题在今天确实存在，这也是为什么医生在治疗叶酸缺乏之前，需要先了解您的维生素B12检测结果。
2023年，Vijaya Kancherla在《儿童神经系统》杂志发表的一篇综述总结了全球神经管缺陷的预防情况。研究发现：孕前及妊娠早期母体叶酸摄入不足，是神经管缺陷最常见、也最可预防的危险因素；神经管大约在受孕后28天形成，而此时大多数人尚不知道自己已经怀孕。这对您意味着什么：正是由于这一时间窗口，相关建议适用于所有有生育可能的女性。
2024年，Maria de Lourdes Samaniego-Vaesken主导的一项发表于《营养素》杂志的循证综述，对比了叶酸与5-甲基四氢叶酸（即市售的甲基叶酸）。研究发现：叶酸在预防神经管缺陷方面具有充分的循证依据，而甲基叶酸在同一用途上的有效性、用药时机及安全性方面，目前仍缺乏临床研究支持。这对您意味着什么：甲基叶酸并非经过证实的升级替代品，相关营销宣传已超出现有证据的范围。
2024年，Aakash V. Patel主导的一项发表于《美国医学科学杂志》的横断面研究，考察了同时服用甲氨蝶呤和叶酸的类风湿关节炎患者。研究发现：与接受其他治疗的类风湿关节炎患者相比，该组患者同型半胱氨酸升高的情况明显更为普遍，而同型半胱氨酸是反映维生素B12状态的敏感指标。这对您意味着什么：在服用甲氨蝶呤期间，叶酸和维生素B12均值得关注，建议通过您的风湿科团队进行监测。
2025年，Maria Humiecka主导的一项发表于《营养素》杂志的前瞻性研究，对减重手术后的患者进行了长达十年的随访。研究发现：在随访期间，叶酸缺乏、维生素B12缺乏和铁缺乏均显著增加。这对您意味着什么：在接受袖状胃切除术或胃旁路手术后，营养素监测是一项长期任务，叶酸也是其中的重要组成部分。
关键术语表
| 学期 | 定义 |
|---|---|
| 叶酸（维生素B9） | 一种天然存在于食物中的水溶性B族维生素，是合成DNA和生成红细胞所必需的营养素 |
| 叶酸 | 维生素B9的合成形式，用于营养补充剂及强化谷物食品的添加 |
| 巨幼细胞性贫血 | 一种巨幼细胞性贫血，因DNA合成受阻导致红细胞异常增大，通常由叶酸或维生素B12缺乏引起 |
| MCV | 平均红细胞体积，即单个红细胞的平均大小，在全血细胞计数中报告 |
| 舌炎 | 舌头疼痛、光滑、颜色异常鲜红，是叶酸或维生素B12缺乏的典型体征 |
| 神经管缺陷 | 脑部或脊柱先天性缺陷，如脊柱裂或无脑畸形，发生于妊娠最初几周 |
| 强化添加 | 依据法律或政策在主食中添加某种营养素，例如在美国强化谷物产品中添加叶酸 |
| 吸收不良 | 肠道对营养素的吸收减少，例如乳糜泻或减重手术后 |
| MTHFR | 叶酸代谢通路中一种酶的编码基因；常见变异十分普遍，通常不影响临床处理方案 |
| 同型半胱氨酸 | 一种氨基酸，当叶酸或维生素B12偏低时其水平会升高，在结果不明确时有时会进行检测 |
常见问题解答
出现叶酸缺乏的症状，我可以直接补充叶酸吗？
不建议这样做，这也是本文最重要的安全提示。叶酸缺乏与维生素B12缺乏会引起相同的症状和相同的血常规异常表现。如果某人实际上是维生素B12不足，却服用了叶酸，贫血可能得到纠正、自我感觉也有所好转，但与此同时，B12缺乏导致的神经损伤仍在持续，甚至可能发展为永久性损伤。请同时检测叶酸和维生素B12，再根据实际检测结果，在医生的指导下进行针对性治疗。
叶酸与叶酸补充剂（folic acid）有什么区别？
叶酸是维生素B9的统称，包括天然存在于绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果和动物肝脏中的各种形式。叶酸（合成型）是用于补充剂及强化食品（如面粉、面包和早餐麦片）中的人工合成形式。合成叶酸更稳定、吸收率更高，也是预防神经管缺陷建议背后有直接临床试验证据支持的形式。人体会将两种形式都转化为可利用的活性形式。
我需要做MTHFR基因检测吗？
就叶酸而言，几乎可以肯定不需要。MTHFR常见变异非常普遍，美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，携带这些变异的人可以正常代谢各种形式的叶酸，包括合成叶酸。您血液中的叶酸水平受叶酸摄入量的影响，远大于MTHFR基因型的影响。主要遗传学机构并不建议为此目的进行常规MTHFR检测。如果您的亲属曾被告知存在罕见的MTHFR相关疾病，则属于另一种情况，建议寻求遗传咨询。
叶酸偏低会导致手脚麻木或刺痛感吗？
麻木、刺痛和站立不稳更多见于维生素B12缺乏，而非叶酸缺乏，而这些症状恰恰说明自行补充叶酸存在风险。如果您出现这些症状，应在开始服用任何补充剂之前先进行评估，而不是之后。糖尿病、神经压迫和甲状腺疾病等其他原因也值得排查，请向医生详细描述症状的表现规律和出现时间。
叶酸偏低是否可能在没有贫血的情况下出现？
是的，这种情况很常见。血液中的叶酸水平会在骨髓出现问题之前就已下降，因此在全血细胞计数完全正常的情况下，检测结果也可能显示叶酸偏低。许多叶酸轻度偏低的人完全没有任何症状，这一发现往往是在因其他原因进行检查时偶然发现的。这并不意味着可以忽视，而是提示您应冷静地寻找原因，而不是急于开始补充。
叶酸缺乏的治疗复杂吗？
通常不需要担心，前提是回答了两个问题：维生素B12的检测结果如何，以及叶酸下降的原因是什么。如果原因是饮食问题，解决方法往往很简单。如果是乳糜泻、炎症性肠病、减重手术或甲氨蝶呤等药物所致，则真正需要处理的是潜在病因，叶酸问题会作为整体治疗的一部分加以处理。通常会复查血常规以确认治疗效果。
来源
- 美国疾病控制与预防中心。 关于叶酸
- 美国疾病控制与预防中心。 MTHFR基因变异与叶酸相关知识
- 美国国立卫生研究院膳食补充剂办公室。 叶酸：医疗专业人员参考资料
- MedlinePlus，美国国家医学图书馆。 叶酸缺乏
- 美国预防服务工作组。 补充叶酸预防神经管缺陷：预防性用药
- Miller JW, Smith A, Troen AM, Mason JB, Jacques PF, Selhub J. 叶酸过量与维生素B12缺乏：临床意义？《食品与营养公报》。2024年。 https://doi.org/10.1177/03795721241229503
- Kancherla V. 神经管缺陷：全球患病率、病因及一级预防综述。《儿童神经系统》。2023年。 https://doi.org/10.1007/s00381-023-05910-7
- Samaniego-Vaesken ML, Morais-Moreno C, Carretero-Krug A, Puga AM, Montero-Bravo AM, Partearroyo T, Varela-Moreiras G. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients. 2024. https://doi.org/10.3390/nu16183154
- Patel AV, Morgan SL, Green R, Danila MI, Merriman TR, Wanzeck K, Ahmed H, Gaffo AL. Vitamin B12 status and hyperhomocysteinemia in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and folic acid. The American Journal of the Medical Sciences. 2024. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2024.03.020
- Humiecka M, Sawicka A, Kedzierska K, Binda A, Jaworski P, Tarnowski W, Jankowski P. Prevalence of Nutrient Deficiencies Following Bariatric Surgery: Long-Term, Prospective Observation. Nutrients. 2025. https://doi.org/10.3390/nu17162599
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