I sintomi della carenza di folati sono facili da trascurare, perché compaiono lentamente e assomigliano a una normale stanchezza. Il folato è la vitamina B9, il nutriente che il tuo corpo usa per costruire il DNA e produrre i globuli rossi: quando scarseggia, i tessuti che si rinnovano più in fretta sono i primi a risentirne. Prima di prendere un integratore di acido folico, c'è una cosa che devi sapere. La carenza di folati e la carenza di vitamina B12 si presentano in modo quasi identico all'esame del sangue, e trattare quella sbagliata può permettere a un danno nervoso permanente di svilupparsi in silenzio.
In questo articolo scoprirai cosa fa il folato nell'organismo, quali sintomi indicano una carenza, perché bisogna controllare prima la vitamina B12, quali cause vale la pena indagare, cosa raccomandano le autorità sanitarie statunitensi prima della gravidanza, come la fortificazione degli alimenti ha cambiato il quadro, e quali sintomi richiedono una valutazione medica anziché un semplice integratore.
Cos'è il folato e a cosa serve
Il folato è la vitamina B9, una vitamina idrosolubile presente naturalmente nelle verdure a foglia verde, nei legumi, negli agrumi, nel fegato e nei prodotti a base di cereali arricchiti. L'acido folico è la forma sintetica usata negli integratori e aggiunta a farine, pane, pasta e cereali per la colazione. L'organismo converte entrambe le forme nelle versioni attive di cui ha bisogno.
Il compito principale del folato è fornire i mattoni chimici necessari per assemblare il DNA. Ogni cellula che si divide deve prima copiare il proprio DNA, quindi il folato è indispensabile ovunque le cellule si rinnovino rapidamente: il midollo osseo, la mucosa della bocca e dell'intestino, e il feto in via di sviluppo.
Il midollo osseo mostra per primo i segni della carenza. Senza abbastanza folato, i globuli rossi in formazione non riescono a completare la copia del DNA, quindi continuano a crescere mentre i loro nuclei rimangono indietro. Il midollo rilascia meno globuli rossi del normale, e quelli che raggiungono il flusso sanguigno sono insolitamente grandi. In un emocromo completo questo si manifesta come anemia con un volume corpuscolare medio elevato, o alto MCV. I medici chiamano questo quadro anemia megaloblastica.
Sintomi della carenza di folati e perché una carenza lieve è silenziosa
La maggior parte di ciò che le persone notano è l'anemia, non la carenza vitaminica in sé. I sintomi si accumulano nel corso di settimane o mesi, quindi spesso vengono attribuiti allo stress, al sonno scarso o all'età.
- Stanchezza che non passa con il riposo
- Fiato corto sotto sforzo, ad esempio salendo le scale o portando la spesa
- Pallore, più evidente nelle gengive, nel letto ungueale e nella parte interna della palpebra inferiore
- Ulcere alla bocca e lingua arrossata, liscia e dolente, nota come glossite
- Irritabilità, umore basso e difficoltà di concentrazione
- Palpitazioni o battito cardiaco accelerato quando l'anemia è più avanzata
Due aspetti meritano di essere detti chiaramente. La carenza lieve di folato è spesso silenziosa: i livelli possono scendere sotto la norma senza alcun sintomo, e il dato emerge spesso da un esame richiesto per un altro motivo. Avere energia normale non esclude la carenza; sentirsi stanchi non la conferma.
Il secondo aspetto è che nessuno di questi sintomi è specifico della carenza di folato. Ferritina bassa, malattia tiroidea, infezione cronica e altre forme di anemia producono tutte stanchezza, mancanza di respiro e pallore. Un elenco di sintomi orienta verso un esame del sangue, ma non lo sostituisce mai.
Perché la vitamina B12 deve essere controllata prima di trattare la carenza di folato
Questo è il punto più importante di questa pagina.
La carenza di folati e la carenza di vitamina B12 danno lo stesso quadro all'emocromo. Entrambe causano anemia megaloblastica, con globuli rossi grandi e un MCV elevato. Guardando solo l'emocromo, non è possibile distinguerle. Le due vitamine lavorano in coppia nella stessa via metabolica, quindi la mancanza di una o dell'altra blocca allo stesso modo la produzione dei globuli rossi.
Ecco la parte pericolosa. Somministrare acido folico a una persona il cui vero problema è la carenza di vitamina B12 può correggere l'anemia. L'emocromo migliora, la stanchezza passa e la persona si sente meglio. Nel frattempo, il danno neurologico causato dalla carenza di vitamina B12 continua senza essere controllato e può diventare permanente. Questo danno si manifesta come intorpidimento e formicolio ai piedi e alle mani, instabilità nel camminare e problemi di memoria o di pensiero. Il risultato che avrebbe fatto scattare l'allarme è stato di fatto neutralizzato.
Ecco perché la vitamina B12 viene misurata insieme al folato ogni volta che si riscontra un'anemia megaloblastica, e perché l'ordine conta: bisogna stabilire quale vitamina manca prima di integrarne qualsiasi. È anche esattamente per questo che nessuno dovrebbe automedicarsi con acido folico da banco basandosi su un elenco di sintomi. I sintomi si sovrappongono quasi completamente, l'integratore è economico e venduto senza ricetta, e il danno avviene in silenzio mentre si sta accadendo.
Se stai già assumendo un integratore contenente acido folico e ti senti ancora poco bene, dillo durante la visita. Un risultato del folato normale o elevato in chi integra non significa che vada tutto bene, e i risultati della B12 vanno letti anche in quel contesto. I sintomi neurologici in particolare, come un dito del piede persistentemente intorpidito, escludono il folato e indicano carenza di vitamina B12, e devono essere valutati prima di iniziare qualsiasi integrazione.
Le cause che vale la pena individuare
Il corpo accumula poco folato, quindi i livelli possono calare nel giro di settimane con un apporto insufficiente, e il numero da solo dice poco. Ciò che conta è la causa sottostante, e le cause si dividono in quattro gruppi.
Alimentazione e alcol
Una dieta povera di verdure a foglia verde, legumi e cereali arricchiti è la causa più comune a livello mondiale. Il folato è anche fragile: la bollitura prolungata e la luce lo distruggono, quindi le verdure molto stracotte ne contengono molto meno di quanto suggerisca l'ingrediente crudo. Il disturbo da uso di alcol è un fattore importante, perché l'alcol interferisce con l'assorbimento del folato e con il modo in cui l'organismo lo utilizza.
Problemi di assorbimento
Il folato viene assorbito nella parte superiore dell'intestino tenue, quindi qualsiasi danno a quel tratto dell'intestino riduce l'assorbimento. La celiachia è l'esempio classico e spesso rimane non diagnosticata per anni. il morbo di Crohn e altre malattie infiammatorie intestinali fanno lo stesso, e la chirurgia bariatrica riduce in modo permanente sia l'apporto che la superficie di assorbimento.
Aumentato fabbisogno
La gravidanza e l'allattamento aumentano notevolmente il fabbisogno, così come qualsiasi condizione che accelera il ricambio dei globuli rossi, come l'emolisi, in cui i globuli rossi vengono distrutti più velocemente di quanto il midollo riesca a rimpiazzarli. Le persone in dialisi perdono folato durante il trattamento e vengono monitorate per questo.
Farmaci che interferiscono con il folato
Questo gruppo è facile da trascurare. Alcuni farmaci di uso comune bloccano il metabolismo del folato o ne riducono l'assorbimento:
- Il metotrexato, usato per l'artrite reumatoide, la psoriasi e alcuni tumori, che agisce bloccando un enzima del folato
- Sulfasalazina, usata nelle malattie infiammatorie intestinali e nell'artrite infiammatoria
- Trimetoprim, inclusa la combinazione trimetoprim-sulfametossazolo
- La fenitoina e altri farmaci antiepilettici, tra cui carbamazepina e valproato
- L'uso pesante e prolungato di alcol, che agisce come un effetto farmacologico in aggiunta a quello alimentare
Se assumi uno di questi farmaci, è un'informazione per il tuo medico prescrittore, non un motivo per agire da solo. Non sospendere né ridurre mai il metotrexato, un antiepilettico o qualsiasi altro farmaco prescritto a causa di un risultato del folato. Queste interazioni sono ben note e vengono gestite in modo deliberato.
Il folato in gravidanza e i difetti del tubo neurale
La gravidanza è l'unico caso in cui una quantità specifica ha senso in un articolo come questo, perché si tratta di una raccomandazione di salute pubblica a livello di popolazione e non di un trattamento.
Il tubo neurale diventa il cervello e il midollo spinale, e si chiude nelle prime settimane dopo il concepimento, generalmente prima che la persona sappia di essere incinta. Circa la metà delle gravidanze negli Stati Uniti non è pianificata, quindi aspettare un test positivo è già troppo tardi.
Per questo motivo Centers for Disease Control and Prevention raccomandano che tutte le donne che potrebbero restare incinte assumano 400 microgrammi di acido folico ogni giorno, iniziando prima del concepimento e continuando nelle prime settimane di gravidanza. La US Preventive Services Task Force sostiene la stessa raccomandazione. Si applica indipendentemente dal fatto che la gravidanza sia pianificata o meno.
Ci sono due eccezioni importanti. Le persone che hanno avuto una gravidanza precedente con un difetto del tubo neurale, e quelle che assumono certi farmaci come alcuni antiepilettici, hanno bisogno di una dose diversa e più alta, che solo il loro medico può stabilire. Nulla di quanto scritto qui riguarda il trattamento di una carenza già accertata, in cui la dose e la durata sono decise da un medico dopo aver verificato i livelli di vitamina B12.
Fortificazione: cosa è cambiato dopo il 1998
Nel 1998 gli Stati Uniti hanno iniziato a richiedere l'aggiunta di acido folico ai prodotti a base di cereali arricchiti, tra cui farina, pane, pasta, farina di mais e riso. Si tratta di una delle politiche nutrizionali di maggior successo mai attuate: i tassi di difetti del tubo neurale sono diminuiti sensibilmente in seguito, e decine di paesi hanno da allora adottato la fortificazione obbligatoria di un alimento di base.
La fortificazione ha una conseguenza meno evidente. La carenza alimentare di folati è diventata genuinamente rara negli Stati Uniti, quindi quando oggi compare un risultato basso, è più probabile che si trovi una causa specifica: malassorbimento, un farmaco, un consumo elevato di alcol o un fabbisogno aumentato. Un risultato basso è uno spunto per indagare, non semplicemente per integrare.
Il test MTHFR e il metifolato, affrontati con equilibrio
Se hai cercato informazioni sui folati online, avrai sicuramente incontrato l'affermazione che una variante del gene MTHFR significa che non riesci a elaborare l'acido folico e devi acquistare il metifolato al suo posto. Questa affermazione è ovunque, e merita una risposta serena.
MTHFR è un gene che codifica per un enzima nella via metabolica dei folati. Le varianti comuni, in particolare la C677T, sono davvero frequenti: negli Stati Uniti più persone portano almeno una copia di questa variante di quante non ne siano prive. Essere portatori è normale, non è una diagnosi.
Il CDC afferma che le persone con una variante del gene MTHFR riescono a elaborare tutti i tipi di folato, incluso l'acido folico, e che la quantità di acido folico assunta incide sui livelli di folato nel sangue più del genotipo MTHFR. I principali organismi di genetica e di laboratorio non raccomandano il test MTHFR di routine a questo scopo, e le varianti più comuni non giustificano un'integrazione speciale nella maggior parte delle persone. L'acido folico rimane inoltre l'unica forma supportata da prove dirette derivanti da studi clinici per la raccomandazione sui difetti del tubo neurale.
Nulla di tutto ciò rende il marketing malevolo, né il metifolato dannoso. Significa che il test raramente cambia ciò che chiunque dovrebbe fare, e che spendere di più per una forma diversa sulla base di un risultato genetico non è supportato dalle evidenze scientifiche.
Cosa farà il tuo medico
Confermare la carenza è la parte più semplice, e il test del folato nel sangue è trattato separatamente nella nostra guida a esame del sangue dell'acido folico, inclusa la differenza tra folato sierico e folato eritrocitario. Qui ci concentriamo su ciò che accade intorno a quel risultato.
Aspettati tre cose. La vitamina B12 verrà controllata contemporaneamente. L'emocromo verrà esaminato per valutare l'anemia e le dimensioni dei globuli rossi. E il tuo medico cercherà una causa: un'anamnesi alimentare e relativa all'alcol, una revisione completa dei farmaci, e spesso la sierologia per la celiachia come il test tTG-IgA. Spesso vengono aggiunti anche gli esami del ferro, perché le carenze tendono a presentarsi insieme. Omocisteina viene talvolta misurata quando il quadro non è chiaro, e un risultato come globuline basse può aggiungere informazioni utili riguardo alla nutrizione e all'assorbimento intestinale.
Una volta identificata la causa, trattare la carenza di folati è semplice. Ciò che un medico sceglie, e per quanto tempo, dipende dalla causa, dal risultato della vitamina B12 e dal fatto che la gravidanza sia una considerazione rilevante.
| Situazione | Cosa significa di solito | Cosa fare |
|---|---|---|
| Folati bassi, vitamina B12 normale | Una vera carenza di folati, di solito di origine alimentare, da malassorbimento o correlata a farmaci | Rivolgiti al tuo medico per individuare la causa; la terapia dipende da quella |
| Folati bassi, vitamina B12 bassa o al limite | Entrambe le vitamine potrebbero essere carenti, e anche il lato della B12 deve essere affrontato | Non iniziare l'acido folico da solo; questa combinazione richiede prima una valutazione |
| Folati normali con un integratore, sintomi che persistono | L'integratore potrebbe normalizzare il valore mentre qualcos'altro causa i sintomi | Di' al tuo medico cosa prendi e da quanto tempo; vale la pena controllare B12 e ferro |
| Pianificazione di una gravidanza | Lo stato del folato è importante prima del concepimento, non dopo un test positivo | Segui la raccomandazione di salute pubblica indicata sopra durante una visita preconcezionale |
| Assunzione di metotrexato, sulfasalazina o un antiepilettico | Il farmaco interferisce con il folato; è un effetto atteso e gestibile | Non modificare mai la dose da solo; chiedi come viene monitorato il tuo livello di folato |
Segnali d'allarme: fatti valutare prima di prendere qualsiasi cosa
Alcuni sintomi non sono affatto legati al folato, e ricorrere all'acido folico in questi casi è esattamente ciò che questo articolo vuole evitare.
Rivolgiti subito a un medico, senza prima iniziare un integratore di acido folico, se hai:
- Intorpidimento, formicolio o bruciore alle mani o ai piedi
- Instabilità nell'equilibrio o cambiamento nel modo di camminare
- Nuovi problemi di memoria, confusione o un cambiamento evidente nel pensiero
- Mancanza di respiro a riposo, dolore al petto o svenimento
- Lingua dolorante insieme a perdita di peso e diarrea persistente
- Gravidanza, o intenzione di averne una, dopo una gravidanza precedente con un difetto del tubo neurale
I primi tre sintomi indicano più la vitamina B12 che il folato, e i tempi contano. Dolore al petto, svenimento o difficoltà respiratoria a riposo richiedono una valutazione in giornata.
Ultimi progressi scientifici nei test dei folati
Le ricerche pubblicate dopo il 2023 hanno approfondito diversi punti trattati sopra. Ogni studio citato è riportato nelle fonti.
Una revisione del 2024 pubblicata su Food and Nutrition Bulletin, condotta da Joshua W. Miller, ha riesaminato esattamente questo rischio. Cosa è emerso: le evidenze cliniche ed epidemiologiche indicano che un elevato apporto di acido folico in presenza di un basso livello di vitamina B12 è associato a punteggi peggiori nei test cognitivi e a marcatori che suggeriscono un peggioramento della carenza di B12, non semplicemente il suo mascheramento. Cosa significa per te: il problema del mascheramento è reale oggi, ed è per questo che il tuo medico vuole un risultato della vitamina B12 prima di trattare il folato.
Una revisione del 2023 di Vijaya Kancherla pubblicata su Child’s Nervous System ha riassunto la prevenzione dei difetti del tubo neurale a livello globale. Cosa è emerso: l'insufficienza di folato materno prima e durante le prime settimane di gravidanza è il fattore di rischio più comune e più prevenibile per i difetti del tubo neurale, e il tubo neurale si forma circa 28 giorni dopo il concepimento, prima che la maggior parte delle persone sappia di essere incinta. Cosa significa per te: questa tempistica spiega perché la raccomandazione riguarda tutte le donne che potrebbero restare incinte.
Una revisione basata sulle evidenze del 2024 pubblicata su Nutrients, condotta da Maria de Lourdes Samaniego-Vaesken, ha confrontato l'acido folico con il 5-metiltetraidrofolato, venduto come metifolato. Cosa è emerso: l'acido folico ha un ruolo ben consolidato nella prevenzione dei difetti del tubo neurale, mentre gli studi clinici che stabiliscono l'efficacia, i tempi e la sicurezza del metifolato per lo stesso scopo sono ancora carenti. Cosa significa per te: il metifolato non è un'alternativa superiore dimostrata, e il marketing va ben oltre le evidenze scientifiche.
Uno studio trasversale del 2024 pubblicato sull'American Journal of the Medical Sciences, condotto da Aakash V. Patel, ha esaminato persone con artrite reumatoide in terapia con metotrexato e acido folico. Risultati: l'omocisteina elevata era significativamente più frequente in quel gruppo rispetto alle persone con artrite reumatoide in trattamento con altri farmaci; l'omocisteina è inoltre un indicatore sensibile dello stato della vitamina B12. Cosa significa per te: se stai assumendo metotrexato, vale la pena monitorare sia il folato che la vitamina B12, insieme al tuo team di reumatologia.
Uno studio prospettico del 2025 pubblicato su Nutrients, condotto da Maria Humiecka, ha seguito i pazienti per dieci anni dopo un intervento di chirurgia bariatrica. Risultati: la carenza di acido folico, la carenza di vitamina B12 e la carenza di ferro sono diventate tutte significativamente più comuni nel corso del follow-up. Cosa significa per te: dopo un intervento di sleeve gastrectomy o bypass gastrico, il monitoraggio dei nutrienti è un impegno a lungo termine, e il folato ne fa parte.
Glossario dei termini chiave
| Termine | Definizione |
|---|---|
| Folato (vitamina B9) | Una vitamina B idrosolubile presente naturalmente negli alimenti, necessaria per costruire il DNA e produrre i globuli rossi |
| Acido folico | La forma sintetica della vitamina B9 usata negli integratori e aggiunta ai prodotti a base di cereali arricchiti |
| Anemia megaloblastica | Anemia in cui i globuli rossi sono insolitamente grandi perché la produzione di DNA si è bloccata, tipicamente causata da bassi livelli di folato o vitamina B12 |
| MCV | Volume corpuscolare medio, ovvero la dimensione media di un globulo rosso, riportata nell'emocromo completo |
| Glossite | Una lingua dolorante, liscia e insolitamente rossa, segno riconosciuto di carenza di folato o vitamina B12 |
| Difetto del tubo neurale | Un difetto congenito del cervello o della colonna vertebrale, come la spina bifida o l'anencefalia, che si sviluppa nelle prime settimane di gravidanza |
| Fortificazione | Aggiunta di un nutriente a un alimento di base per legge o per politica sanitaria, come avviene con l'acido folico nei prodotti a base di cereali arricchiti negli Stati Uniti |
| Malassorbimento | Ridotto assorbimento dei nutrienti nell'intestino, ad esempio nella celiachia o dopo un intervento di chirurgia bariatrica |
| MTHFR | Un gene che codifica per un enzima nella via metabolica del folato; le varianti comuni sono ordinarie e raramente modificano la gestione clinica |
| Omocisteina | Un aminoacido che aumenta quando i livelli di folato o vitamina B12 sono bassi, a volte misurato quando i risultati non sono chiari |
Domande frequenti
Posso semplicemente prendere acido folico se ho sintomi da carenza di folato?
No, e questo è il principale messaggio di sicurezza di questo articolo. La carenza di folato e la carenza di vitamina B12 causano gli stessi sintomi e lo stesso quadro ematologico. L'acido folico assunto da chi è in realtà carente di vitamina B12 può correggere l'anemia e far sentire meglio la persona, mentre il danno nervoso causato dalla carenza di B12 continua e può diventare permanente. Fai misurare insieme folato e vitamina B12, poi tratta ciò che i risultati mostrano realmente, con il tuo medico che decide cosa è necessario.
Qual è la differenza tra folato e acido folico?
Il folato è il termine generale per la vitamina B9, incluse le forme presenti naturalmente nelle verdure a foglia verde, nei legumi, negli agrumi e nel fegato. L'acido folico è la forma sintetica usata negli integratori e aggiunta agli alimenti fortificati come farina, pane e cereali per la colazione. L'acido folico è più stabile e meglio assorbito, ed è la forma supportata da prove dirette degli studi clinici riguardo alla raccomandazione sui difetti del tubo neurale. L'organismo converte entrambe le forme nelle forme attive che utilizza.
Ho bisogno di un test genetico per MTHFR?
Per quanto riguarda il folato, quasi certamente no. Le varianti comuni del gene MTHFR sono molto diffuse e i CDC affermano che chi le porta può metabolizzare tutte le forme di folato, compreso l'acido folico. La quantità di acido folico che assumi influisce sul livello di folato nel sangue molto più del tuo genotipo MTHFR. I principali organismi di genetica non raccomandano il test MTHFR di routine per questo scopo. Se a un tuo familiare è stata comunicata una rara condizione legata all'MTHFR, si tratta di una situazione diversa che richiede una consulenza genetica.
Una carenza di folato può causare formicolio o intorpidimento a mani e piedi?
Intorpidimento, formicolio e difficoltà di equilibrio sono molto più tipici della carenza di vitamina B12 che di quella di folato, e sono esattamente i sintomi che rendono rischioso automedicarsi con l'acido folico. Se li hai, è importante valutarli prima di iniziare qualsiasi integratore, non dopo. Vale anche la pena escludere altre cause come il diabete, la compressione nervosa e le malattie della tiroide: descrivi al tuo medico come si manifestano e da quanto tempo.
Si può avere una carenza di folato senza anemia?
Sì, ed è abbastanza comune. I livelli di folato nel sangue calano prima che il midollo osseo inizi ad avere problemi, quindi un risultato basso può comparire quando l'emocromo è ancora del tutto normale. Molte persone con un lieve deficit di folato non hanno alcun sintomo, e il dato emerge da un esame richiesto per tutt'altro motivo. Questo non significa ignorarlo; significa cercarne la causa con calma, senza correre ad assumere integratori.
Trattare la carenza di folato è complicato?
Di solito no, una volta chiariti due punti: qual è il valore della vitamina B12 e cosa ha causato il calo del folato. Quando la causa è alimentare, la soluzione è spesso semplice. Quando invece si tratta di celiachia, malattia infiammatoria intestinale, chirurgia bariatrica o un farmaco come il metotrexato, è la situazione di fondo quella che va davvero gestita, e il folato viene trattato come parte di quel percorso. Di solito l'emocromo viene ripetuto per confermare la risposta alla terapia.
Fonti
- Centers for Disease Control and Prevention. Informazioni sull'acido folico
- Centers for Disease Control and Prevention. Variante del gene MTHFR e acido folico: i fatti
- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Folato: scheda informativa per i professionisti della salute
- MedlinePlus, US National Library of Medicine. Carenza di folati
- US Preventive Services Task Force. Integrazione di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo neurale: farmaco preventivo
- Miller JW, Smith A, Troen AM, Mason JB, Jacques PF, Selhub J. Excess Folic Acid and Vitamin B12 Deficiency: Clinical Implications? Food and Nutrition Bulletin. 2024. https://doi.org/10.1177/03795721241229503
- Kancherla V. Neural tube defects: a review of global prevalence, causes, and primary prevention. Child’s Nervous System. 2023. https://doi.org/10.1007/s00381-023-05910-7
- Samaniego-Vaesken ML, Morais-Moreno C, Carretero-Krug A, Puga AM, Montero-Bravo AM, Partearroyo T, Varela-Moreiras G. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients. 2024. https://doi.org/10.3390/nu16183154
- Patel AV, Morgan SL, Green R, Danila MI, Merriman TR, Wanzeck K, Ahmed H, Gaffo AL. Vitamin B12 status and hyperhomocysteinemia in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and folic acid. The American Journal of the Medical Sciences. 2024. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2024.03.020
- Humiecka M, Sawicka A, Kedzierska K, Binda A, Jaworski P, Tarnowski W, Jankowski P. Prevalence of Nutrient Deficiencies Following Bariatric Surgery: Long-Term, Prospective Observation. Nutrients. 2025. https://doi.org/10.3390/nu17162599
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