Симптомы дефицита фолиевой кислоты: причины и почему сначала проверяют B12

Симптомы дефицита фолата легко пропустить, потому что они нарастают постепенно и напоминают обычную усталость. Фолат — это витамин B9, питательное вещество, которое организм использует для синтеза ДНК и образования эритроцитов. Когда его уровень снижается, в первую очередь страдают ткани, обновляющиеся быстрее всего. Прежде чем тянуться за упаковкой фолиевой кислоты, важно знать одну вещь. Дефицит фолата и дефицит витамина B12 выглядят почти одинаково в анализе крови, а лечение не того состояния может незаметно привести к необратимому повреждению нервов.

В этой статье вы узнаете, какую роль фолат играет в организме, какие симптомы указывают на его нехватку, почему сначала необходимо проверить уровень витамина B12, какие причины дефицита стоит искать, что рекомендуют американские органы здравоохранения до наступления беременности, как обогащение продуктов изменило ситуацию и при каких симптомах нужна консультация врача, а не просто приём добавок.

Что такое фолат и какова его роль в организме

Фолат — это витамин B9, водорастворимый витамин, который в естественном виде содержится в листовой зелени, бобовых, цитрусовых, печени и обогащённых зерновых продуктах. Фолиевая кислота — это синтетическая форма, используемая в добавках и добавляемая в муку, хлеб, макаронные изделия и сухие завтраки. Организм преобразует обе формы в активные соединения, которые использует в своей работе.

Главная функция фолата — обеспечивать химические строительные блоки, необходимые для синтеза ДНК. Каждая делящаяся клетка должна сначала скопировать свою ДНК, поэтому фолат незаменим там, где клетки обновляются быстро: в костном мозге, слизистой оболочке рта и кишечника, а также в развивающемся плоде.

Костный мозг реагирует на нехватку фолата первым. Без достаточного его количества созревающие эритроциты не могут завершить копирование ДНК: они продолжают расти, тогда как их ядра отстают в развитии. Костный мозг выпускает в кровь меньше эритроцитов, чем обычно, а те, что всё же попадают в кровоток, оказываются аномально крупными. В общий анализ крови это проявляется анемией с повышенным средним объёмом эритроцитов, или высокий MCV. Врачи называют эту картину мегалобластной анемией.

Симптомы дефицита фолата и почему лёгкий дефицит протекает незаметно

Большинство проявлений, которые замечают люди, связаны с анемией, а не непосредственно с нехваткой витамина. Симптомы нарастают на протяжении недель или месяцев, поэтому их нередко списывают на стресс, плохой сон или возраст.

• Усталость, которая не проходит после отдыха
• Одышка при физической нагрузке — например, при подъёме по лестнице или переноске покупок
• Бледность, наиболее заметная на дёснах, ногтевых ложах и внутренней поверхности нижнего века
• Язвочки во рту и болезненный, гладкий, красный язык — состояние, известное как глоссит
• Раздражительность, сниженное настроение и трудности с концентрацией внимания
• Сердцебиение или учащённый пульс по мере прогрессирования анемии

Стоит прямо сказать о двух важных моментах. Лёгкий дефицит фолата нередко протекает бессимптомно: уровень может опускаться ниже нормы без каких-либо проявлений, и такое отклонение часто обнаруживается случайно — при анализе, назначенном по другому поводу. Нормальный уровень энергии не исключает дефицита; усталость его не подтверждает.

Второй момент: ни один из этих симптомов не является специфичным для дефицита фолата. Низкий ферритин, заболевания щитовидной железы, хронические инфекции и другие виды анемии все вызывают усталость, одышку и бледность. Перечень симптомов указывает на необходимость анализа крови, но никогда его не заменяет.

Почему перед лечением дефицита фолата необходимо проверить уровень витамина B12

Это самое важное, о чём говорится на данной странице.

Дефицит фолата и дефицит витамина B12 дают одинаковую картину в общем анализе крови. Оба состояния вызывают мегалобластную анемию с увеличенными эритроцитами и повышенным MCV. Только по результатам анализа отличить одно от другого невозможно. Эти два витамина работают в паре в одном и том же метаболическом пути, поэтому нехватка любого из них одинаково нарушает образование эритроцитов.

Вот в чём опасность. Если назначить фолиевую кислоту человеку, у которого на самом деле дефицит витамина B12, анемия может исчезнуть. Показатели анализа крови улучшатся, усталость пройдёт, и человек почувствует себя лучше. Тем временем неврологические повреждения, которые вызывает дефицит витамина B12, продолжают развиваться незаметно и могут стать необратимыми. Эти повреждения проявляются онемением и покалыванием в ступнях и кистях рук, неустойчивостью при ходьбе, а также нарушениями памяти и мышления. Единственный результат, который мог бы поднять тревогу, фактически оказывается «выключен».

Именно поэтому витамин B12 всегда измеряют вместе с фолатом при выявлении мегалобластной анемии, и именно поэтому важна последовательность действий: сначала нужно установить, какого именно витамина не хватает, и лишь затем восполнять дефицит. Именно по этой причине никому не следует заниматься самолечением, принимая безрецептурную фолиевую кислоту только на основании перечня симптомов. Симптомы обоих состояний почти полностью совпадают, добавка стоит дёшево и продаётся без рецепта, а вред, который она причиняет, остаётся незаметным до тех пор, пока не становится слишком поздно.

Если вы уже принимаете добавку с фолиевой кислотой и по-прежнему чувствуете себя нехорошо, обязательно скажите об этом врачу на приёме. Нормальный или высокий уровень фолата у человека, принимающего добавки, не означает, что всё в порядке, и результаты анализа на B12 тоже нужно оценивать с учётом этого контекста. Особенно неврологические симптомы, например стойкое онемение пальца ноги, скорее указывают не на дефицит фолата, а на низкий уровень витамина B12, и их необходимо оценить до начала приёма каких-либо добавок.

Причины, которые стоит выяснить

Организм накапливает совсем мало фолата, поэтому его уровень может снизиться уже через несколько недель при недостаточном поступлении с пищей — и само по себе это число мало о чём говорит. Важна причина снижения, а причины делятся на четыре группы.

Питание и алкоголь

Рацион с низким содержанием листовой зелени, бобовых и обогащённых злаков — наиболее распространённая причина дефицита фолата во всём мире. Фолат к тому же нестоек: длительная варка и воздействие света его разрушают, поэтому сильно переваренные овощи содержат значительно меньше фолата, чем можно было бы ожидать. Алкогольная зависимость — ещё один серьёзный фактор риска, поскольку алкоголь нарушает всасывание фолата и его усвоение организмом.

Нарушения всасывания

Фолат всасывается в верхнем отделе тонкого кишечника, поэтому любое повреждение этого участка снижает его усвоение. Классический пример — целиакия, которая нередко остаётся невыявленной годами. болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника действуют аналогично; бариатрические операции навсегда уменьшают как поступление фолата, так и площадь всасывающей поверхности.

Повышенная потребность

Беременность и грудное вскармливание существенно повышают потребность в фолате, как и всё, что ускоряет обновление эритроцитов, — например, гемолиз, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем костный мозг успевает их восполнять. Пациенты на диализе теряют фолат во время процедур, поэтому его уровень у них регулярно контролируют.

Лекарства, нарушающие обмен фолата

Эту группу легко упустить из виду. Ряд широко применяемых препаратов нарушает обмен фолата или снижает его всасывание:

• Метотрексат, применяемый при ревматоидном артрите, псориазе и некоторых онкологических заболеваниях, — он блокирует фермент фолатного обмена
• Сульфасалазин, применяемый при воспалительных заболеваниях кишечника и воспалительных артритах
• Триметоприм, в том числе в комбинации триметоприм-сульфаметоксазол
• Фенитоин и другие противоэпилептические препараты, в том числе карбамазепин и вальпроат
• Длительное злоупотребление алкоголем, которое действует как лекарственный фактор в сочетании с алиментарным

Если вы принимаете какой-либо из этих препаратов, это информация для вашего лечащего врача, а не повод для самостоятельных действий. Никогда не прекращайте и не снижайте дозу метотрексата, противоэпилептических или любых других назначенных лекарств из-за результата анализа на фолат. Эти взаимодействия хорошо известны и намеренно учитываются при лечении.

Фолат при беременности и дефекты нервной трубки

Беременность — единственный случай, когда в подобной статье уместно указывать конкретные цифры, поскольку речь идёт о рекомендации в области общественного здравоохранения на уровне всего населения, а не о лечении.

Нервная трубка формирует головной и спинной мозг и закрывается в первые несколько недель после зачатия — как правило, ещё до того, как женщина узнаёт о беременности. Примерно половина беременностей в США является незапланированной, поэтому ждать положительного теста уже слишком поздно.

Именно поэтому Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют всем женщинам, которые могут забеременеть, принимать 400 микрограммов фолиевой кислоты ежедневно — начиная до зачатия и продолжая в первые недели беременности. Рабочая группа по профилактическим услугам США поддерживает ту же рекомендацию. Она применяется независимо от того, планируется беременность или нет.

Есть два важных исключения. Людям, у которых предыдущая беременность была осложнена дефектом нервной трубки, а также тем, кто принимает определённые препараты — например, некоторые противоэпилептические средства, — требуется другая, более высокая доза, которую может определить только врач. Всё сказанное выше не относится к лечению уже установленного дефицита: в этом случае дозу и продолжительность приёма назначает врач после проверки уровня витамина B12.

Обогащение продуктов: что изменилось после 1998 года

В 1998 году в США было введено обязательное добавление фолиевой кислоты в обогащённые зерновые продукты: муку, хлеб, макаронные изделия, кукурузную муку и рис. Это одна из наиболее успешных мер в области питания за всю историю: после её введения заболеваемость дефектами нервной трубки существенно снизилась, и десятки стран с тех пор ввели обязательное обогащение основных продуктов питания.

Обогащение продуктов имеет и менее заметное последствие. Алиментарный дефицит фолата в США стал действительно редким явлением, поэтому если сегодня анализ показывает низкий уровень, скорее всего, удастся найти конкретную причину: нарушение всасывания, приём лекарств, злоупотребление алкоголем или повышенная потребность организма. Низкий результат — это повод разобраться, а не просто начать принимать добавки.

Тестирование на MTHFR и метилфолат: взвешенный взгляд

Если вы искали информацию о фолате в интернете, вы наверняка встречали утверждение, что вариант гена MTHFR означает неспособность усваивать фолиевую кислоту и необходимость покупать метилфолат. Это утверждение встречается повсюду, и оно заслуживает спокойного ответа.

MTHFR — ген, кодирующий фермент фолатного пути. Распространённые варианты, в особенности C677T, действительно встречаются очень часто: в США носителей хотя бы одной копии больше, чем тех, у кого её нет. Носительство одной копии — это норма, а не диагноз.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) указывают, что люди с вариантом гена MTHFR способны усваивать все формы фолата, включая фолиевую кислоту, и что для уровня фолата в крови важнее количество потребляемой фолиевой кислоты, а не генотип MTHFR. Ведущие организации в области генетики и лабораторной диагностики не рекомендуют рутинное тестирование на MTHFR в этих целях, а распространённые варианты гена у большинства людей не являются основанием для особого режима приёма добавок. Фолиевая кислота также остаётся единственной формой, для которой существуют прямые данные клинических исследований, подтверждающих рекомендацию по профилактике дефектов нервной трубки.

Всё это не делает маркетинг недобросовестным, а метилфолат — вредным. Это означает лишь то, что данный тест редко меняет тактику лечения, и нет доказательств в пользу того, что стоит платить больше за другую форму витамина только на основании результата генетического теста.

Что будет делать ваш врач дальше

Подтвердить дефицит — задача несложная, и анализ крови на фолат рассматривается отдельно в нашем руководстве по анализу крови на фолиевую кислоту, включая различия между фолатом сыворотки и фолатом эритроцитов. Здесь мы сосредоточимся на том, что происходит после получения этого результата.

Ожидайте трёх вещей. Одновременно будет проверен уровень витамина B12. Общий анализ крови будет изучен на предмет анемии и размера эритроцитов. Кроме того, врач постарается установить причину: соберёт пищевой и алкогольный анамнез, проведёт полный анализ принимаемых препаратов, а нередко и серология целиакии например тест tTG-IgA. Нередко добавляют исследование обмена железа, поскольку дефициты часто сочетаются. Гомоцистеин иногда измеряют, когда картина неясна, а такой результат, как низкий уровень глобулина может дать дополнительную информацию о питании и всасывании в кишечнике.

Как только причина установлена, лечение дефицита фолата не представляет сложности. Выбор препарата и продолжительность курса зависят от причины, уровня витамина B12 и того, планируется ли беременность.

Тревожные симптомы: пройдите обследование, прежде чем что-либо принимать

Некоторые симптомы вовсе не связаны с дефицитом фолата, и именно для того, чтобы предотвратить самостоятельный приём фолиевой кислоты в подобных ситуациях, написана эта статья.

Последние научные достижения в области исследования фолата

Исследования, опубликованные после 2023 года, уточнили ряд приведённых выше положений. Все перечисленные ниже работы указаны в источниках.

В обзоре 2024 года в журнале Food and Nutrition Bulletin под руководством Джошуа У. Миллера был повторно рассмотрен именно этот риск. Что было обнаружено: клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что высокое потребление фолиевой кислоты на фоне низкого уровня витамина B12 связано с более низкими показателями когнитивных тестов и с маркерами, указывающими на усугубление дефицита B12, а не просто на его маскировку. Что это означает для вас: проблема маскировки реальна и сегодня — именно поэтому врач хочет получить результат анализа на витамин B12 до начала лечения дефицита фолатов.

В обзоре 2023 года Виджаи Канчерлы в журнале Child’s Nervous System были обобщены мировые данные по профилактике дефектов нервной трубки. Что было обнаружено: недостаточность фолатов у матери до и в начале беременности является наиболее распространённым и наиболее предотвратимым фактором риска дефектов нервной трубки; при этом нервная трубка формируется примерно на 28-й день после зачатия — до того, как большинство женщин узнают о беременности. Что это означает для вас: именно поэтому рекомендация распространяется на всех женщин репродуктивного возраста.

В доказательном обзоре 2024 года в журнале Nutrients под руководством Марии де Лурдес Саманьего-Васкен сравнивались фолиевая кислота и 5-метилтетрагидрофолат, продаваемый под названием метилфолат. Что было обнаружено: роль фолиевой кислоты в профилактике дефектов нервной трубки хорошо изучена, тогда как клинические исследования, подтверждающие эффективность, сроки применения и безопасность метилфолата для той же цели, по-прежнему отсутствуют. Что это означает для вас: метилфолат не является доказанной альтернативой, а маркетинговые заявления опережают научные данные.

В поперечном исследовании 2024 года в American Journal of the Medical Sciences под руководством Аакаша В. Пателя изучались пациенты с ревматоидным артритом, принимавшие метотрексат совместно с фолиевой кислотой. Что было обнаружено: повышенный уровень гомоцистеина значительно чаще встречался в этой группе по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом, получавшими другое лечение; при этом гомоцистеин является чувствительным маркером статуса витамина B12. Что это означает для вас: при приёме метотрексата стоит следить как за уровнем фолатов, так и за уровнем витамина B12 — совместно с вашим ревматологом.

В проспективном исследовании 2025 года в журнале Nutrients под руководством Марии Хумецкой пациенты наблюдались в течение десяти лет после бариатрической операции. Что было обнаружено: дефицит фолиевой кислоты, витамина B12 и железа становился значительно более распространённым на протяжении всего периода наблюдения. Что это означает для вас: после рукавной резекции желудка или желудочного шунтирования контроль уровня питательных веществ — это долгосрочная задача, и фолаты являются её частью.

Глоссарий ключевых терминов

Часто задаваемые вопросы

Можно ли просто принимать фолиевую кислоту при симптомах дефицита фолата?

Нет, и это главный вывод данной статьи с точки зрения безопасности. Дефицит фолата и дефицит витамина B12 вызывают одинаковые симптомы и одинаковую картину анализа крови. Если человек принимает фолиевую кислоту, тогда как на самом деле у него дефицит витамина B12, анемия может исчезнуть и самочувствие улучшится — но при этом повреждение нервной системы, вызванное нехваткой B12, продолжится и может стать необратимым. Измерьте уровень фолата и витамина B12 одновременно, а затем лечите то, что действительно показывают результаты — под руководством врача.

В чём разница между фолатом и фолиевой кислотой?

Фолат — общее название витамина B9, включая формы, которые естественным образом содержатся в листовой зелени, бобовых, цитрусовых и печени. Фолиевая кислота — синтетическая форма, используемая в добавках и добавляемая в обогащённые продукты, такие как мука, хлеб и сухие завтраки. Фолиевая кислота более стабильна и лучше усваивается; именно для неё существуют прямые клинические данные, подтверждающие рекомендации по профилактике дефектов нервной трубки. Организм преобразует обе формы в активные формы, которые использует.

Нужно ли мне сдавать анализ на ген MTHFR?

В контексте дефицита фолата — почти наверняка нет. Распространённые варианты гена MTHFR встречаются очень часто, и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) утверждают, что люди с такими вариантами способны усваивать все формы фолата, включая фолиевую кислоту. Уровень фолата в крови в большей степени зависит от количества потребляемой фолиевой кислоты, чем от генотипа MTHFR. Ведущие генетические организации не рекомендуют рутинное тестирование на MTHFR с этой целью. Если кому-то из родственников сообщили о редком заболевании, связанном с MTHFR, — это другая ситуация, требующая консультации генетика.

Может ли низкий уровень фолата вызывать онемение или покалывание в руках и ногах?

Онемение, покалывание и нарушение координации гораздо более характерны для дефицита витамина B12, чем для дефицита фолата, и именно эти симптомы делают самолечение фолиевой кислотой опасным. Если они у вас есть, необходимо пройти обследование до начала приёма любых добавок, а не после. Следует также исключить другие причины — сахарный диабет, сдавление нерва и заболевания щитовидной железы, — поэтому опишите характер симптомов и время их появления своему врачу.

Может ли уровень фолата быть низким без анемии?

Да, и это распространённое явление. Уровень фолата в крови снижается раньше, чем начинаются проблемы с костным мозгом, поэтому низкий результат может появиться, когда общий анализ крови ещё полностью в норме. У многих людей с умеренно сниженным фолатом нет никаких симптомов, а отклонение обнаруживается при анализе, назначенном по другому поводу. Это не повод игнорировать результат — это повод спокойно разобраться в причине, а не торопиться с приёмом добавок.

Сложно ли лечить дефицит фолата?

Как правило, нет — если получены ответы на два вопроса: каков уровень витамина B12 и что привело к снижению фолата. Если причина в питании, решение нередко оказывается простым. Если же дело в целиакии, воспалительном заболевании кишечника, бариатрической операции или таком препарате, как метотрексат, то в первую очередь нужно лечить основное состояние — а фолат корректируется в его рамках. Обычно проводится повторный анализ крови для подтверждения эффекта.

Источники

• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). О фолиевой кислоте
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Вариант гена MTHFR и факты о фолиевой кислоте
• Национальные институты здоровья США, Управление по диетическим добавкам. Фолат: информационный листок для медицинских специалистов
• MedlinePlus, Национальная медицинская библиотека США. Дефицит фолата
• Целевая группа профилактических служб США. Приём фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки: профилактическое лечение
• Miller JW, Smith A, Troen AM, Mason JB, Jacques PF, Selhub J. Excess Folic Acid and Vitamin B12 Deficiency: Clinical Implications? Food and Nutrition Bulletin. 2024. https://doi.org/10.1177/03795721241229503
• Kancherla V. Neural tube defects: a review of global prevalence, causes, and primary prevention. Child’s Nervous System. 2023. https://doi.org/10.1007/s00381-023-05910-7
• Samaniego-Vaesken ML, Morais-Moreno C, Carretero-Krug A, Puga AM, Montero-Bravo AM, Partearroyo T, Varela-Moreiras G. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients. 2024. https://doi.org/10.3390/nu16183154
• Patel AV, Morgan SL, Green R, Danila MI, Merriman TR, Wanzeck K, Ahmed H, Gaffo AL. Vitamin B12 status and hyperhomocysteinemia in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and folic acid. The American Journal of the Medical Sciences. 2024. https://doi.org/10.1016/j.amjms.2024.03.020
• Humiecka M, Sawicka A, Kedzierska K, Binda A, Jaworski P, Tarnowski W, Jankowski P. Prevalence of Nutrient Deficiencies Following Bariatric Surgery: Long-Term, Prospective Observation. Nutrients. 2025. https://doi.org/10.3390/nu17162599

Дополнительная информация

• Фолиевая кислота (фолат или витамин B9): как понимать результаты анализа крови
• Повышенный уровень фолатов: причины, симптомы и риски
• Результаты анализа крови на витамин B12: что они означают
• Витамин B12: польза, источники и уровни
• Непереносимость глютена и целиакия

Анализируйте результаты лабораторных исследований с помощью AI DiagMe.

Результат анализа на фолат редко рассматривается отдельно. Его оценивают вместе с уровнем витамина B12 и показателями красных кровяных телец в общем анализе крови, включая MCV. AI DiagMe помогает вам понять, что означают эти цифры и какие вопросы стоит задать врачу на приёме. Сервис не ставит диагноз дефицита фолата и не заменяет вашего врача.

Получите результаты анализа за считанные минуты.