脂肪肝(MASLD):症状、原因、検査、治療

脂肪肝とは、肝臓の中に脂肪が過剰にたまった状態のことです。最も多いタイプは現在MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）と呼ばれ、以前のNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）の新しい名称です。過体重、2型糖尿病、その他の代謝の問題と関連し、何年も症状が出ないのが普通です。一部の人では、脂肪が炎症（MASH、以前のNASH）を引き起こし、肝臓がゆっくりと線維化していきます。

安心できる点は、脂肪肝は改善しうることです。体重の5〜10%を減らし、運動を増やし、甘い飲み物とアルコールを控えると、肝臓の脂肪が減り、炎症が落ち着き、線維化の一部が元に戻ることもあります。2024年以降は、MASHで線維化が進んでいる人に対して、米国FDAが承認した薬も登場しています。

重要なポイント

• 世界の成人の約30%が脂肪肝で、米国では過体重の成人の最大75%にみられます。
• ほとんどの人は何も感じません。脚やお腹のむくみ、皮膚の黄色み、意識の混乱は、進行した病気を示唆します。
• 肝酵素が正常でも脂肪肝は否定できません。大切なのは線維化（瘢痕化）で、FIB-4スコアで評価し、続いてFibroScanやELF血液検査を行います。
• 体重減少が治療の中心です。3〜5%の減量で肝臓の脂肪が減り、炎症と線維化の改善には7〜10%以上が必要です。
• レスメチロム（Rezdiffra、2024年3月）とセマグルチド（Wegovy、2025年8月）は、肝硬変のないMASHで中等度から高度の線維化がある成人に承認されています。

脂肪肝とは?

肝脂肪症（hepatic steatosis）は、肝臓に脂肪が過剰にある状態を表す医学用語です。原因が多様なため、専門家は現在、これらをまとめて脂肪性肝疾患（steatotic liver disease）と呼んでいます。

NAFLDからMASLDへ:新しい名称の説明

2023年に、3つの国際肝臓学会が56か国の専門家と患者支援者236人による合意形成を行いました。その多くが、「非アルコール性」や「脂肪」という言葉は偏見を生むと感じていました。新しい名称は次のとおりです。

• MASLDはNAFLDに代わる名称で、肝臓の脂肪に加えて、5つの心血管代謝リスク要因のうち少なくとも1つがあるものです。
• MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）はNASHに代わる名称で、肝細胞が傷つく炎症型です。
• MetALD:MASLDに、より多い飲酒量（週あたり女性140〜350 g、男性210〜420 g）が加わったものです。
• 原因不明の脂肪性肝疾患:肝臓に脂肪があるのに、代謝のリスク要因も既知の原因もないものです。

病気そのものは変わっていないため、古い名称で行われた研究も引き続き当てはまります。

どのくらい多い?

92件の研究、930万人以上を対象とした2023年のメタアナリシスでは、世界の有病率は約30%（北米で31.2%）で、1990〜2006年の25%から2016〜2019年の38%に上昇していました。米国国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所（NIDDK）は、米国の成人の約24%がこの病気だと推定しています。過体重の人の最大75%、重度の肥満の人の90%以上、2型糖尿病の人の3分の1から3分の2にみられます。

脂肪肝の原因とリスク要因

NIDDKが挙げる主なリスク要因は次のとおりです。

• 過体重や肥満、特にウエスト周りの脂肪
• インスリン抵抗性、糖尿病予備群、または2型糖尿病
• 脂質異常、特に中性脂肪の高値とHDLコレステロールの低値
• メタボリックシンドロームと高血圧
• 遺伝子:特定の遺伝子の変異があると脂肪肝になりやすく、一部の民族で割合が高い理由の説明になるかもしれません。

肝臓に脂肪がたまる他の原因も除外する必要があります。アルコール、急激な体重減少や栄養不良、コルチコステロイドやエストロゲンなどの薬、毒物、ウィルソン病のようなまれな遺伝性疾患です。子どもでは、睡眠時無呼吸もリスク要因に挙げられています。

MASLDの5つの心血管代謝の基準

肝臓の脂肪に加えて、次のうち少なくとも1つがあればMASLDです（成人の基準、MSDマニュアル）。

• 体格指数（BMI）が25 kg/m²を超える（アジア系では23超）、またはウエストが男性94 cm、女性80 cmを超える
• 空腹時血糖が100 mg/dL（5.6 mmol/L）を超える、HbA1cが5.7%を超える、2型糖尿病、または糖尿病の治療中
• 血圧が130/85 mm Hgを超える、または降圧治療中
• 中性脂肪が150 mg/dL（1.7 mmol/L）を超える、または脂質低下治療中
• HDLコレステロールが男性で40 mg/dL（1.0 mmol/L）未満、女性で50 mg/dL（1.3 mmol/L）未満、または脂質低下治療中

アルコールとMetALD

米国肝臓学会（AASLD）は、適度な飲酒でもMASLDで進行した線維化のリスクが高まり、安全な上限は定められていないと指摘しています。多量の飲酒（1日あたり女性40 g以上、男性60 g以上）は避けるべきです。最近の研究でわかったことは、お酒はどのくらいから飲みすぎかで説明しています。

脂肪肝の症状

MASLDは通常、症状がありません。NIDDKによると、疲れを感じたり、お腹の右上に違和感を覚えたりすることがあります。MASHの約75%で肝臓が腫大しています（MSDマニュアル）。多くの人は、健康診断の血液検査や超音波検査で知ります。

進行した病気（肝硬変）のサイン

肝硬変は最初は症状がないことがあります。NIDDKは次の警告サインを挙げています。

• すね、足首、足のむくみ（浮腫）と、水がたまったお腹の腫れ（腹水）
• 皮膚や白目の黄色み（黄疸）とかゆみ
• 意識の混乱、記憶の問題、性格の変化、睡眠の問題
• あざができやすい、出血する、または拡張した静脈（静脈瘤）からの吐血

女性の脂肪肝の症状

症状は女性も男性も同じですが、一部のリスク要因は異なります。東アジアの24件の研究を対象とした2025年のメタアナリシスでは、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）と脂肪肝のある女性は、腹部の脂肪が多く、インスリン抵抗性が強く、テストステロンが高く、著者らはこの群での早期のスクリーニングを提案しています。

脂肪肝はどのように診断される?

医師は、肝臓の脂肪を調べ、他の原因を除外し、何よりも、肝臓の将来を左右する線維化を測ります。

血液検査

肝機能検査では、ALT、AST、GGTなどの酵素に加えて、ビリルビンとアルブミンを測ります。MASLDではALTが軽度に上がることが多いのですが、AASLDは、進行した病気でも酵素は正常のことが多く、酵素だけで否定してはならないと強調しています。このガイダンスはALTが30 U/Lを超える場合を異常とし、正常上限として男性29〜33 U/L、女性19〜25 U/Lを引用しています。B型・C型肝炎の検査とフェリチンは、他の原因の除外に役立ちます。各マーカーでわかること、わからないことは、脂肪肝の血液検査の詳しい解説で説明しています。

FIB-4スコア

FIB-4は、4つの日常的な値から線維化を推定します。年齢にASTを掛け、血小板数とALTの平方根の積で割ります。AASLDは、MASLDのすべての人に最初の一歩としてこれを勧めています。1.3未満は低リスクで、一般診療で経過をみて、糖尿病や複数のリスク要因がある場合は1〜2年ごとに繰り返します。1.3以上では2つ目の検査が必要で、2.67を超える場合は肝臓の専門医への紹介を検討します。FIB-4は年齢とともに上がるため、65歳以降は2.0のカットオフを使い、35歳未満では精度が下がります。スコアの比較は、肝線維化のGGTとFIB-4の比較をご覧ください。

画像検査:超音波、FibroScan、MRI

超音波検査は肝臓の脂肪を映し出せますが、線維化は測れません。振動制御過渡エラストグラフィ（VCTE、FibroScanとも呼ばれる）は、短時間で痛みのない検査で肝臓の硬さを測ります。磁気共鳴エラストグラフィ（MRE）は、MRIに基づく代替法です。ELF（Enhanced Liver Fibrosis）血液検査は、AASLDが勧めるもう1つの2次検査です。欧州のガイドライン（2024年）も同じ手順で、血液スコアのあとに画像検査を行います。生検は、はっきりしない場合に残されます。

脂肪肝の検査のしきい値:早見表

米国のガイドライン（AASLD、NASPGHAN）の主なカットオフです。医師はやや異なる値を使うことがあります。

検査	低リスク	グレーゾーン	高リスク
FIB-4スコア（36〜65歳）	1.3未満	1.3〜2.67:2つ目の検査が必要	2.67超:肝臓の専門医を検討
FIB-4スコア（65歳超）	2.0未満	2.0以上:2つ目の検査	医師と一緒に解釈
肝臓の硬さ（VCTE、FibroScan）	8 kPa未満	8〜12 kPa:線維化のあるMASHの可能性	12 kPa超:進行した線維化の可能性が高い
ELF血液検査	9.8未満	9.8以上:進行リスクが高い	11.3以上:肝臓の事象を予測
ALT、成人（AASLD）	男性は33 U/L（0.55 µkat/L）まで、女性は25 U/L（0.42 µkat/L）まで	30 U/L（0.50 µkat/L）超は異常とみなす	ALTが正常でも線維化は否定できない
ALT、小児（NASPGHAN）	男児は26 U/L（0.43 µkat/L）まで、女児は22 U/L（0.37 µkat/L）まで	この上限の2倍超が3か月を超えて続く場合:評価	80 U/L（1.33 µkat/L）超:速やかに評価

結果の読み方

全体像で読みましょう。ALTが高くてもFIB-4が1.3未満なら、通常は有意な線維化のない脂肪で、生活習慣の改善と経過観察になります。医師はAST/ALT比も見ますが、疑われる原因によって読み方は異なります。血小板の低下、アルブミンの低下、ビリルビンの上昇は肝硬変を示すことがあり、速やかな受診が必要です。糖尿病予備群の範囲のHbA1c、高い中性脂肪、低いHDLは、この病気を進める要因であり、治療の標的です。

脂肪肝の治療

体重減少:5%と10%の目標

NIDDKによると、体重の少なくとも3〜5%を減らすと肝臓の脂肪が減り、炎症と線維化を減らすには7〜10%の減量が必要なことがあります。生検でNASHと確認された293人を対象とした画期的な研究では、体重を5%以上減らした人の58%でNASHが消失しました。10%以上減らした人では、90%でNASHが消失し、45%で線維化が改善しました。体重100 kg（220ポンド）の人なら、5%は5 kgです。ゆっくり進めてください。急激な体重減少は肝臓病を悪化させることがあります。

身体活動

NIDDKによると、体重が減らなくても身体活動は役立ち、AASLDはMASLDの人にできるだけ活動的でいることを強く勧めています。

MASHに承認されている薬

• レスメチロム（Rezdiffra）:2024年3月14日に米国FDAが迅速承認し、肝硬変のないMASHで中等度から高度の線維化がある成人に、食事療法と運動とあわせて使います。肝臓の甲状腺ホルモン受容体ベータを活性化する毎日の飲み薬です（ChEMBL:甲状腺ホルモン受容体ベータ1作動薬）。下痢と吐き気が最も多い副作用で、一部のスタチンと相互作用します。
• セマグルチド（Wegovy）:2025年8月に米国FDAが同じ対象に迅速承認し、低カロリー食と活動量の増加とあわせて使います。腸のホルモンGLP-1を模倣する週1回の注射です（ChEMBL:GLP-1受容体作動薬）。吐き気、下痢、嘔吐、便秘がよくみられます。

迅速承認は肝生検の改善に基づいており、肝硬変や死亡が減ることは、より長い研究で確認する必要があります。どちらも肝硬変のない人にのみ承認されています。AASLDは適応外の選択肢も説明しています。ピオグリタゾン（PPAR-γに作用する糖尿病の飲み薬、ChEMBL）は肝臓の組織を改善しますが体重が増え、ビタミンE 800 IUを毎日とる方法は、線維化への効果が証明されていません。自己判断でサプリメントを始めないでください。肝臓を傷めるハーブ製品もあります。

脂肪肝を進める病気の治療

糖尿病、血圧、コレステロールの治療は、肝臓と心臓を守ります。AASLDは、スタチンは進行した病気を含めてMASLDで安全だと述べています。減量手術（肥満外科手術）は、対象となる肝硬変のない人のMASLDやMASHをしばしば解消します。MASHによる肝硬変の人は、肝がんと拡張した静脈の定期的なスクリーニングが必要で、肝臓が働かなくなった場合には移植も選択肢です。

脂肪肝の食事:何を食べ、何を控えるか

AASLDは、精製された炭水化物と飽和脂肪が少なく、食物繊維と不飽和脂肪が豊富な食事（地中海食など）を勧め、体重が過剰な場合は少しのカロリー不足にします。NIDDKは次のように勧めています。

• ほとんどの果物、野菜、全粒穀物を選ぶ
• 飽和脂肪とトランス脂肪を、特にオメガ3などの不飽和脂肪に置き換える
• 単糖、特に清涼飲料、スポーツドリンク、甘いお茶、ジュースに含まれる果糖を控える
• アルコールを最小限にし、食べる量に気をつける

集団研究に基づき、AASLDは、避ける理由がなければ、1日3杯以上のコーヒーを勧めうると述べています。食べる時間帯も関係するかもしれません。糖尿病予備群の食事と肝臓の脂肪と夜遅い食事と脂肪肝の記事をご覧ください。こうした習慣は、最良の予防にもなります。

子どもと思春期の脂肪肝

MASLDは、子どもで最も多い肝臓病になっています。NIDDKによると、米国の2〜19歳の子どもの10%近くにみられます。小児のガイドライン（NASPGHAN）は、肥満の子どもや、腹部の脂肪、インスリン抵抗性、睡眠時無呼吸、家族歴などのリスク要因がある過体重の子どもに、9〜11歳からALTの血液検査を検討するよう勧めています。上限は男児26 U/L、女児22 U/Lとし、スクリーニングに超音波検査は勧めていません。治療は生活習慣の改善が中心で、ガイドラインは砂糖入りの飲み物を避けるよう勧めています。

予後:脂肪肝は危険?

MSDマニュアルによると、単純な脂肪肝の12〜40%がMASHに進み、MASLDの人の約10%が20年で肝硬変になります。見通しを左右するのは線維化の段階です。13件の研究、4,428人の患者を対象とした2020年のメタアナリシスでは、線維化がない人と比べて、肝硬変の人は全死亡のリスクが3.4倍、肝臓関連の死亡のリスクが11倍でした。

進行した線維化がない場合、最も多い死因は心臓病と肝臓以外のがんです。そのため、脂肪肝の治療は心臓も守ります。

医師に相談すべきとき

次の場合は、かかりつけ医に予約をとってください。

• 血液検査でALT、AST、GGTが高い、または超音波検査で脂肪肝と指摘された
• 2型糖尿病や肥満があるのに、肝臓のリスクを評価したことがない
• FIB-4が1.3以上、または親やきょうだいに肝硬変がある

皮膚や目の黄色み、お腹の腫れ、脚のむくみ、濃い色の尿に気づいたら、早めに受診してください。血を吐く、黒い便や血便が出る、意識が混乱する、またはひどく眠い場合は、119番に電話するか救急外来を受診してください。静脈瘤からの出血や肝不全のサインのことがあります。

脂肪肝の最新の科学的進歩

偏見の少ない新しい名称(2023年)

2023年の複数学会による合意で、NAFLDとNASHはMASLDとMASHに置き換えられ、代謝のリスクとより多い飲酒の両方がある人のためのMetALDという区分ができました。2024年の欧州のガイドライン（EASL-EASD-EASO）はこれを採用し、心血管代謝のリスク要因がある人にFIB-4のあとにエラストグラフィを行うよう勧めています。

レスメチロム、初のMASH治療薬(2024年)

MAESTRO-NASH第3相試験（NCT03900429）では、生検でNASHと確認され、中等度から高度の線維化がある成人966人が、レスメチロム80 mg、100 mg、またはプラセボを服用しました。52週後、NASHが消失したのは治療群で25.9%と29.9%、プラセボで9.7%でした。線維化が1段階以上改善したのは、治療群で24.2%と25.9%、プラセボで14.2%でした。試験は、ハードアウトカムを確認するため54か月まで続きます。

セマグルチドがMASHに承認(2025年)

ESSENCE第3相試験（NCT04822181）では、MASHでステージ2または3の線維化がある1,197人のうち最初の800人が、週1回のセマグルチド2.4 mgまたはプラセボを72週間受けました。MASHの消失は62.9%対34.3%、線維化の改善は36.8%対22.4%でした。参加者の体重は10.5%減り、プラセボは2.0%でした。肝臓の事象を調べるため、240週まで続きます。

次の波:二重作動薬とFGF21薬

GIPとGLP-1の両方の受容体に作用するチルゼパチド（ChEMBL）は、第2相のSYNERGY-NASH試験（NCT04166773、NEJM 2024年）で、参加者の44〜62%でMASHが消失し、プラセボは10%でした。ホルモンFGF21の長時間作用型アナログであるエフルキシフェルミンは、肝硬変でも試されています。第2b相のSYMMETRY試験（NCT05039450）では、36週ではプラセボに勝りませんでしたが、96週では50 mgの患者の29%で線維化が改善し、プラセボは11%でした。第3相試験は、エフルキシフェルミン（NCT06215716、NCT06528314）、グルカゴンとGLP-1の二重作動薬サルボデュチド（NCT06632444）、ペグゾフェルミン（NCT06318169）、そして4,500人を対象としたチルゼパチドとレタトルチド（NCT07165028）で参加者を募集中です。

肝硬変の試験はハードアウトカムへ(2026年)

Drugs誌の2026年の総説によると、代償性MASH肝硬変の第3相試験は現在、患者にとって重要なこと、つまり腹水、静脈瘤からの出血、肝不全、移植、死亡を評価し、生検ではなく非侵襲的検査で参加者を登録しています。

どの検査が役に立つ?

医師に持っていくと最も役立つ結果は次のとおりです。

• 肝酵素のALT、AST、GGTに加えて、アルカリホスファターゼ、ビリルビン、アルブミン
• 血算:FIB-4に使う血小板数のため
• 空腹時血糖とHbA1c:糖尿病予備群や糖尿病を見つけるため
• 脂質検査（中性脂肪、HDLとLDLコレステロール）
• フェリチンとB型・C型肝炎の検査:他の肝臓病を除外するため

年齢、AST、ALT、血小板から、医師は数秒でFIB-4を計算できます。

用語集

• 肝脂肪症:肝細胞に脂肪がたまること。脂肪肝の医学的な名称。
• MASH:代謝機能障害関連脂肪肝炎。炎症型で、以前のNASH。
• MetALD:より多い飲酒（週あたり女性140〜350 g、男性210〜420 g）を伴うMASLD。
• 線維化:肝臓の瘢痕組織。F0（なし）からF4（肝硬変）までの段階がある。
• FIB-4:年齢、AST、ALT、血小板から進行した線維化のリスクを推定するスコア。
• VCTE（FibroScan）:超音波に基づく検査で、肝臓の硬さをキロパスカル（kPa）で測る。
• ELF検査:Enhanced Liver Fibrosis検査。肝臓の線維化のリスクを推定する血液検査。

よくある質問

脂肪肝（肝脂肪症）の原因は何ですか?

通常は症状がなく、ときに疲れや右の肋骨の下の違和感があります。最も多い原因は代謝性のもので、過体重、インスリン抵抗性、糖尿病、高い中性脂肪、高血圧です。アルコールや一部の薬が原因になることもあります。

脂肪肝でむくみは起こりますか?

初期には起こりません。脚、足首、足のむくみ（浮腫）やお腹の水（腹水）は、脂肪肝が肝硬変に進んで肝臓が十分に働かなくなったときに現れます。新しいむくみは、速やかな受診が必要です。

肝の脂肪を減らすのに効果的な食べ物は何ですか?

地中海式の食事です。野菜、果物、豆類、全粒穀物、オリーブオイル、ナッツ、魚をとります。1日3杯以上のコーヒーは、肝臓への良い影響と関連しています。甘い飲み物、飽和脂肪、アルコールは控えましょう。

脂肪肝の余命はどのくらいですか?

進行した線維化がない脂肪肝の人では、AASLDは、主な死因は肝臓ではなく心臓病と肝臓以外のがんだと述べています。肝硬変があると、肝臓関連の死亡リスクは線維化がない場合の約11倍になり、だからこそ線維化を測定します。

脂肪肝で死ぬことはありますか?

はい。ただしまれで、通常は何年もかかります。肝臓による死亡は、肝硬変や肝がんによるものです。NIDDKによると、脂肪肝の人で最も多い死因は心血管疾患です。

脂肪肝に最も良い薬は何ですか?

単純な脂肪肝に効く薬はありません。体重減少と運動が先です。肝硬変のないMASHで中等度から高度の線維化がある成人には、FDAがレスメチロム（Rezdiffra）とセマグルチド（Wegovy）を承認しています。

脂肪肝は元に戻りますか?

多くの場合は戻ります。3〜5%の減量で肝臓の脂肪は減り、ある研究では、10%以上減らした人の多くでMASHが消失し、半数近くで線維化が改善しました。

出典

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• 厚生労働省 — 脂肪肝（健康用語解説） — 厚生労働省 — kennet.mhlw.go.jp

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