多發性骨髓瘤（multiple myeloma）是漿細胞的癌症。漿細胞是一種白血球，存在於骨髓之中，平時負責幫助身體對抗感染。本文會解釋多發性骨髓瘤是甚麼、成因及高危人士、醫生怎樣發現和為它分期，以及現時的治療方法。我們亦會說明確診背後的血液及尿液檢查、值得認識的警號，以及在治療進步之後的預後情況。目的是以淺白的語言提供清晰資料，讓你更有信心看懂自己的化驗報告，並在下次覆診時提出更好的問題。
多發性骨髓瘤是甚麼？
多發性骨髓瘤是一種由漿細胞開始的血癌。健康的漿細胞會製造抗體，即能辨認並攻擊病菌的蛋白質。患上骨髓瘤時，一個異常的漿細胞會不斷複製自己，直至這些癌細胞在骨髓內積聚，排擠負責製造紅血球、白血球和血小板的正常細胞。
骨髓瘤細胞不會製造有用的抗體，反而大量製造一種單一、完全相同的抗體蛋白，醫生稱之為單株蛋白（monoclonal protein），或M蛋白。這種異常蛋白是這個病的「指紋」：它會出現在血液中，亦常出現在尿液裏，大部分骨髓瘤檢查都是為了找出它。在蛋白電泳檢查中，它會顯示為一個尖峰，通常位於伽瑪球蛋白區。
「多發性」是指這個病通常同時影響多處骨髓，常見於脊骨、盆骨、肋骨和頭骨。由於骨髓瘤會損害骨骼，有時會被誤以為是骨癌，但它其實是血細胞的癌症，而不是骨骼本身的癌症。
疾病的光譜：MGUS、冒煙型及活躍性骨髓瘤
多發性骨髓瘤很少憑空出現。根據美國國家癌症研究所（NCI），它幾乎總是由一種較早期、沒有徵狀的情況演變而來，稱為意義未明的單株丙種球蛋白病（MGUS）。患MGUS時，血液中有少量M蛋白，但沒有任何徵狀，亦沒有器官受損。
大部分MGUS患者一生都不會發展成癌症。Mayo Clinic指出，每年每100名MGUS患者中，只有約1人會進展為骨髓瘤或相關疾病。在MGUS與活躍性疾病之間，還有一個中間階段，稱為冒煙型多發性骨髓瘤（smoldering myeloma）：異常蛋白較多，但疾病仍未造成損害。
了解這個光譜很重要，因為它解釋了為何有些人只需定期監察多年，而不必立即治療。M蛋白的量、骨髓內漿細胞的比例，以及有沒有出現器官受損，決定了一個情況只需觀察，還是需要治療。
多發性骨髓瘤的原因是甚麼？哪些人風險較高？
坦白說，多發性骨髓瘤的確切原因仍未清楚。研究人員知道的是，當一個漿細胞內累積了基因變化（突變），關掉了叫細胞停止分裂的正常控制，這個病便會開始。至於為何這些變化會在某人身上發生、在另一人身上卻不會，仍在研究之中。
雖然成因未明，但有幾個因素與較高的患病機會有關。Mayo Clinic和美國國家癌症研究所列出最一致的風險因素：
- 年齡：大部分人在60歲後確診，風險隨年齡持續上升。
- 性別：男性患骨髓瘤的機會略高於女性。
- 種族：在美國，黑人患骨髓瘤的機會約為白人的兩倍，而且往往在較年輕時發病。香港中文大學的研究亦發現，香港的發病率是中國內地的兩倍多，並以年長男性較常見。
- MGUS病史：曾患MGUS是已知最強的單一風險因素。
- 家族病史：近親患骨髓瘤會令你的風險略為增加，但大部分個案並非遺傳。
- 肥胖，以及可能與長期接觸某些工業化學品或高劑量輻射有關。
同樣值得清楚說明的是哪些因素不會導致骨髓瘤：它不會傳染，你不會因接觸他人而染上；目前亦沒有已知的飲食或生活方式會直接導致它。有一個或多個風險因素，並不代表你一定會患病；很多患骨髓瘤的人，根本沒有明顯的風險因素。
在香港，醫院管理局香港癌症資料統計中心的資料顯示，2023年本港共錄得2,782宗血液及淋巴惡性腫瘤新症；骨髓瘤在統計中歸入「成熟B細胞腫瘤」類別。
多發性骨髓瘤的症狀及CRAB準則
早期多發性骨髓瘤往往沒有徵狀，常在例行驗血時偶然發現。如果出現症狀，通常來自兩方面：骨髓瘤細胞損害骨骼和骨髓，以及異常蛋白影響血液和腎臟。
醫生把四種典型的器官損害歸納為「CRAB」這個英文記憶口訣。這些特徵亦用來判斷疾病是否活躍、是否需要治療。
| CRAB特徵 | 代表甚麼 | 你可能察覺到的情況 |
|---|---|---|
| C：鈣（偏高） | 骨骼分解令鈣質釋放到血液中（高血鈣） | 非常口渴、尿頻、便秘、神志混亂、作嘔 |
| R：腎（renal） | 異常蛋白和高血鈣加重腎臟負擔 | 小便有泡、水腫、疲倦、尿量減少 |
| A：貧血（anemia） | 骨髓瘤排擠製造紅血球的細胞 | 疲倦、乏力、面色蒼白、氣促 |
| B：骨（bone） | 骨髓瘤令骨骼出現脆弱點及變薄 | 持續骨痛（常見於背部或肋骨）、輕微碰撞便骨折 |
除了CRAB之外，由於身體無法製造足夠有效的抗體，多發性骨髓瘤亦可能令人反覆受感染，以及出現原因不明的體重下降、經常發燒，或手腳麻痺刺痛。有些人最先察覺的，是全血計數顯示貧血、血鈣水平偏高，或腎功能指標肌酸酐逐漸上升，而這些都可能早於任何其他線索出現。在香港，血鈣以mmol/L報告，肌酸酐以µmol/L報告，血紅素則以g/dL報告。
多發性骨髓瘤怎樣診斷？
診斷通常不是由明顯的症狀開始，而是由一個意料之外的驗血結果開始。正如Mayo Clinic的血液科醫生所說，當例行檢查顯示總蛋白異常偏高、血球數目偏低或腎功能數值異常時，醫生便會懷疑骨髓瘤。之後，醫生會安排一系列針對性的檢查，以確認疾病、量度蛋白的製造量，並檢查有沒有器官受損。在香港，這類檢查一般在醫院管理局的血液科專科門診或私家血液科醫生處安排。
| 檢查 | 要找甚麼 |
|---|---|
| 血清蛋白電泳（SPEP） | 血液中M蛋白的「尖峰」 |
| 免疫固定電泳（immunofixation） | 確定異常抗體的確切類型 |
| 血清游離輕鏈及κ/λ比率 | 過量製造的抗體碎片，有助早期發現及監察 |
| 免疫球蛋白（IgG、IgA） | 找出哪一類抗體被過量製造 |
| 總蛋白檢查及全血計數檢查 | 蛋白偏高及貧血 |
| 血鈣檢查及肌酸酐檢查 | 高血鈣及腎功能 |
| 24小時尿液檢查 | 尿液中的蛋白，包括稱為本周氏蛋白（Bence Jones protein）的輕鏈 |
| 骨髓活組織檢查 | 骨髓中異常漿細胞的百分比 |
| 造影（低劑量全身電腦掃描、磁力共振或正電子掃描） | 骨骼損害及腫瘤 |
要正式確診，醫生會尋找骨髓中高比例的單株漿細胞（一般至少10%），加上至少一個顯示疾病正在造成損害的跡象。這種損害可以是任何一項CRAB特徵，或幾個「界定骨髓瘤」的指標之一，例如漿細胞比例非常高、游離輕鏈比率嚴重失衡，或磁力共振見到多於一個局部病灶。如果有M蛋白但沒有這些跡象，診斷便會是MGUS或冒煙型骨髓瘤，處理方法通常是小心監察，而不是治療。
多發性骨髓瘤的分期
確診骨髓瘤後，分期有助描述疾病的嚴重程度，並指引治療計劃。現時最常用的是修訂國際分期系統（R-ISS），它結合了幾項常規量度：
- β2微球蛋白（beta-2 microglobulin）：一種會隨體內骨髓瘤量增加而上升的蛋白。標準蛋白檢查會報告一個相關指標，即β2球蛋白。
- 白蛋白水平：一種在疾病變得較活躍時往往會下降的蛋白。
- 乳酸脫氫酶（LDH）：一種可反映細胞更替速度的酵素。
- 細胞遺傳學：即在骨髓樣本中找到的骨髓瘤細胞特定染色體變化。
第1期代表指標較理想的低風險疾病，第3期則代表較高風險的疾病。分期並不是對任何個人的預測，而只是多項工具之一；你的醫療團隊會同時考慮你的年齡、腎功能和整體健康。
多發性骨髓瘤的治療方法
多發性骨髓瘤目前仍未能根治，但它非常可以治療，而且過去二十年治療方法已大幅改變。治療的目標是控制疾病、紓緩症狀、保護骨骼和腎臟，並盡可能讓你長時間保持健康。根據美國國家癌症研究所，治療方法很大程度取決於分期，以及疾病有沒有引起症狀。
對MGUS和大部分冒煙型骨髓瘤，標準做法是「觀察等待」：定期驗血和覆診，但不用藥物治療。在臨床試驗以外，過早治療這些早期狀態並未證實能延長壽命。
當活躍性骨髓瘤需要治療時，醫生通常會結合不同類別的藥物，因為同時從多方面攻擊癌細胞，比任何單一藥物更有效。
| 治療類型 | 作用方式 | 例子 |
|---|---|---|
| 蛋白酶體抑制劑 | 阻斷細胞的蛋白回收系統，令骨髓瘤細胞死亡 | Bortezomib、carfilzomib |
| 免疫調節藥物 | 加強免疫攻擊並減慢癌細胞生長 | Lenalidomide、pomalidomide |
| 單株抗體 | 針對骨髓瘤細胞上一個標記（CD38）的人工抗體 | Daratumumab、isatuximab |
| 類固醇 | 減輕炎症並幫助殺死骨髓瘤細胞 | Dexamethasone |
| 幹細胞移植 | 高劑量化療後，以你自己的幹細胞「救援」 | 自體幹細胞移植 |
很多體能許可的病人，在第一輪藥物治療後會接受自體幹細胞移植，之後通常再以較低劑量的維持治療控制病情。當骨髓瘤復發或對治療不再有反應時，較新的方法可以幫助，包括CAR-T細胞治療（在實驗室改造免疫細胞去追擊骨髓瘤）及雙特異性抗體（把病人自己的免疫細胞連接到癌細胞的藥物）。支援治療同樣重要：強化骨骼的藥物、治療貧血和感染，以及保護腎臟的措施，都能幫助病人感覺較好、保持活躍。醫生會按你的病情、其他健康狀況及你的意願選擇藥物組合。
與多發性骨髓瘤共處及預後
多發性骨髓瘤通常是需要多年管理的長期疾病，期間會有治療期、緩解期，以及兩者之間的定期監察。緩解是指疾病受控、異常蛋白下降，而不是癌症永遠消失，所以你的醫療團隊會持續追蹤M蛋白和游離輕鏈，以便及早發現任何變化。
存活率已大幅改善。美國國家癌症研究所SEER計劃的數字顯示，在美國，約每10名病人中有6人在確診後五年仍然在生，而隨着新療法出現，結果仍在持續改善。這些數字是以多年前確診者計算的平均值，並會因分期、基因、年齡和治療反應而大幅不同，所以無法預測任何個人的情況。很多人能長時間過着良好的生活，在治療之間照常工作、旅行和保持活躍。
何時應該求醫？
與骨髓瘤有關的大部分症狀，都有更常見、無害的解釋。不過，如果你察覺到以下情況，特別是同時出現多於一項或持續不退，就值得與醫生商討：
- 持續數星期的骨痛，特別是背部或肋骨，或輕微碰撞便骨折
- 不尋常、持續的疲倦或氣促，可能提示貧血
- 經常受感染，或感染難以痊癒
- 高血鈣的症狀，例如極度口渴、便秘、神志混亂或尿頻
- 小便有泡、水腫或其他腎臟問題的跡象
- 驗血結果異常，例如總蛋白偏高或血鈣偏高，而醫生希望進一步檢查
求醫並不代表你患上癌症，只是讓醫生安排合適的檢查並排除其他可能，而及早準確診斷正是靠這一步。你可以先看家庭醫生或醫院管理局的家庭醫學診所（前稱普通科門診），由醫生決定是否轉介專科。
詞彙表
| 名詞 | 定義 |
|---|---|
| 本周氏蛋白（Bence Jones protein） | 游離的抗體碎片（輕鏈），在很多骨髓瘤病人身上會進入尿液。 |
| 骨髓活組織檢查 | 抽取少量骨髓樣本，以量度異常漿細胞百分比的檢查。 |
| CRAB準則 | 骨髓瘤相關器官損害的四個跡象：高血鈣、腎臟問題、貧血及骨骼損害。 |
| 游離輕鏈 | 在血液中量度的細小抗體碎片；κ/λ比率有助發現及監察骨髓瘤。 |
| M蛋白（單株蛋白） | 骨髓瘤細胞製造的單一異常抗體，用於診斷及追蹤疾病。 |
| MGUS | 意義未明的單株丙種球蛋白病；一種無徵狀的前期狀態，有少量M蛋白但沒有症狀。 |
| 漿細胞 | 一種平時製造抗體的白血球，在骨髓瘤中會變成癌細胞。 |
| 蛋白酶體抑制劑 | 一類阻斷細胞蛋白回收系統的骨髓瘤藥物。 |
| 冒煙型骨髓瘤 | 介乎兩者之間的階段，異常蛋白比MGUS多，但仍沒有器官受損。 |
| 幹細胞移植 | 高劑量化療後，以病人預先儲存的自身造血幹細胞進行「救援」。 |
常見問題
多發性骨髓瘤會遺傳嗎？會在家族中出現嗎？
多發性骨髓瘤通常不是遺傳病，大部分患者都沒有家族病史。不過，近親患骨髓瘤或MGUS會令你的風險略為增加，顯示基因有一定影響。推動骨髓瘤的變化是在一個人一生之中於漿細胞內發生，並不像眼睛顏色般由父母傳給子女。如果有幾位近親曾患骨髓瘤或相關血癌，請告訴你的醫生，讓他在解讀你的結果時考慮這個背景。
多發性骨髓瘤可以根治嗎？緩解是甚麼意思？
目前多發性骨髓瘤未能根治，但它非常可以治療，很多人能與它共處多年並生活良好。治療的目標是緩解，即疾病受控、異常蛋白下降，有時甚至降至驗不到的水平。緩解不等於根治，因為疾病可能復發，所以即使你感覺良好，監察仍會繼續。由於治療不斷進步，今天的前景比舊有統計數字所顯示的更好。
多發性骨髓瘤通常最先出現甚麼徵狀？
往往沒有明顯的首個徵狀，這個病常在因其他原因驗血時偶然發現。如果有早期症狀，最常見的是持續骨痛，特別是背部或肋骨，或貧血引起的原因不明疲倦。反覆感染，以及例行驗血顯示血鈣或蛋白偏高，也是常見的最初線索。這些情況單獨出現並不代表骨髓瘤，因為每一項都有更常見的原因，但多項同時出現便值得檢查。
多發性骨髓瘤是否等同骨癌？
不是。雖然骨髓瘤經常損害骨骼並引起骨痛，但它是骨髓內漿細胞的癌症，而不是由骨骼本身開始的癌症。真正的骨癌，例如骨肉瘤（osteosarcoma），是由骨組織開始的。由於骨髓瘤常令骨骼變弱和骨折，混淆是可以理解的，但這個病及其治療與原發性骨癌十分不同。
例行驗血能發現多發性骨髓瘤嗎？
很多時可以，至少能提供線索。例行檢查可能顯示貧血、總蛋白偏高、血鈣偏高或腎功能異常，任何一項都可能令醫生進一步檢查。不過，要確診需要特定檢查，例如蛋白電泳、游離輕鏈量度、骨髓活組織檢查和造影。所以，常規檢查可以發出警號，但本身無法診斷骨髓瘤。
多發性骨髓瘤是否一定是末期？
多發性骨髓瘤是嚴重的癌症，但對今天很多病人來說，稱之為「末期」並不準確。它通常被視為可長期管理的疾病，透過一輪又一輪的緩解與跟進控制病情。存活率已大幅改善並持續進步，而每個人的前景取決於分期、疾病的基因特徵、年齡和治療反應。你的血液科醫生能就你的個人情況給你最實際的評估。
參考資料
- 醫院管理局香港癌症資料統計中心：2023年血液及淋巴惡性疾病統計
- 香港中文大學：多發性骨髓瘤發病率上升趨勢研究（2022）
- National Cancer Institute — Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ), Patient Version
- Mayo Clinic — Multiple myeloma: Symptoms and causes
- Cleveland Clinic — Multiple Myeloma: Symptoms, Causes and Treatment
延伸閱讀
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