维生素B12偏低通常被描述为贫血的一种原因，而正是这种描述导致它常常被忽视。维生素B12能维持神经外层保护鞘的完整性，而这层保护鞘可能在红细胞看起来完全正常时就已开始受损。脚部麻木、在黑暗中站立不稳、注意力不集中和情绪低落，都可能在血常规结果令人放心的同一天出现。贫血既不是必然出现的症状，也不是最早出现的症状，而长期未经治疗的神经损伤可能会变成永久性损伤。
本文将介绍B12的实际作用、为何血常规正常不能排除缺乏症、两类截然不同的症状群、常被忽视的病因、标准血液检测的局限性，以及医生在发现异常结果后的处理方式。
维生素B12的作用，以及为何缺乏会带来严重后果
维生素B12，又称钴胺素，在两个至关重要的方面发挥作用。它是合成DNA所必需的，这也是为什么当它不足时，骨髓中快速分裂的细胞会首先受到影响。它同样是构建和维护髓鞘所必需的——髓鞘是包裹在神经纤维外层的脂质绝缘层。
这两项功能的受损时间并不相同。骨髓具有一定的持续产生红细胞的能力，肝脏储存的B12可维持数年。神经则没有类似的缓冲机制。一旦髓鞘开始退化，从脚部传递位置感和振动感信息的感觉神经纤维往往最先受到影响。
吸收维生素B12的过程也异常复杂。胃酸将其从食物中释放出来，胃内一种名为内因子的蛋白质负责携带它，而它只能在小肠最末端一段称为回肠末端的区域被吸收。这一链条中任何一个环节出现问题，都可能导致即便摄入充足也仍然缺乏的情况。
为何血常规正常不能排除维生素B12偏低
这是本文最重要的一点。"您的血常规没有问题"与"您没有B12方面的问题"并不是同一回事。
这 全血细胞计数 关注的是红细胞数量和红细胞大小。在典型的B12缺乏症中，红细胞会异常增大，这会表现为 MCV偏高。但相当一部分因维生素B12缺乏而出现神经损伤的人，始终没有发展为贫血，红细胞也从未变大。在神经已经出现问题的那一天，他们的血常规结果完全正常。
有几种情况可能掩盖血液检查的异常表现。缺铁会使红细胞变小，因此同时存在两种缺乏的人 低铁蛋白 同时伴有维生素B12偏低，最终可能出现平均红细胞体积看起来完全正常，甚至出现 低MCV。地中海贫血特征也会产生同样的情况。叶酸补充剂可以纠正维生素B12缺乏引起的贫血，而神经损伤却在悄悄持续，这一点在我们关于 叶酸缺乏症.
实际影响很简单。如果您出现神经系统症状，而血常规结果正常，那么血常规并没有回答这个问题，需要直接进行针对性检查。
亚急性联合变性，简单解释
维生素B12缺乏最严重的神经系统后果有一个听起来比实际更可怕的名字：脊髓亚急性联合变性。
“亚急性”是指病情在数周至数月内逐渐发展，而非突然发作。“联合”是指脊髓内两条独立的传导束同时受累：后方的后索负责传递肢体在空间中的位置感，而运动传导束则负责将运动指令向下传至双腿。
这种组合解释了典型的病程。患者首先注意到双脚出现针刺感。随后走路变得不稳，在黑暗中或闭眼时症状明显加重，因为视觉一直在悄悄弥补已丧失的位置感。之后，双腿逐渐无力、僵硬。恢复情况在很大程度上取决于开始治疗前症状持续了多长时间。
症状：两组表现，并不同时出现
将缺乏对血液的影响与对神经的影响分开来看：两组症状可以单独出现，互不依存。
贫血相关症状
休息后无法缓解的疲劳。上楼梯或轻度活动时气短。皮肤苍白，有时带有轻微黄色。心悸。舌头疼痛、光滑、异常发红，称为舌炎。口腔溃疡。这些症状与几乎所有其他原因引起的 贫血，这正是为什么必须通过检测而非依靠症状模式来确定病因。
神经和大脑相关症状
双脚和双手麻木、刺痛或灼热感，通常双侧对称，通常从脚趾开始。振动觉减退。步态不稳、步基增宽，在光线不足时加重。双腿无力。记忆力、注意力和找词能力下降。易怒、情绪低落，或他人首先察觉到的性格改变。较少见的情况是，视神经受损导致中心视力模糊或变暗。
由于这些症状可能从某一小范围区域开始，持续出现的 大脚趾麻木 或脚底出现麻木感，值得告知医生，而不是等待症状扩散。
值得探究的病因
发现维生素B12偏低只是完成了一半的工作。病因决定了下一步该怎么做，而几种常见病因在临床上往往容易被忽视。
恶性贫血
经典病因。免疫系统攻击胃黏膜的壁细胞，导致内因子无法产生，无论摄入多少B12都无法被吸收。通常使用两种抗体检测：内因子抗体特异性高，但约有一半病例会漏检；壁细胞抗体敏感性更高，但特异性较低。恶性贫血常与其他自身免疫性疾病并存，因此 甲状腺功能 通常会同时进行检查。
二甲双胍
二甲双胍是全球处方量最大的药物之一，它会干扰回肠末端对B12的钙依赖性摄取。这种影响随剂量和用药时间的增加而累积，因此往往在数年后而非数月后才显现，且常常未被监测。
这一点有双重意义，因为糖尿病神经损伤和维生素B12神经损伤会引起相同的足部麻刺感。若将症状单纯归因于糖尿病，可能会忽略一个本可治疗的第二病因。如果您正在服用二甲双胍，尤其是曾出现过 血糖偏高 多年，请询问您的医生最近是否检查过维生素B12水平。请勿自行停药或更改用药方案；这只是请求进行监测，而非要求停药。
长期抑制胃酸
质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂会减少胃酸分泌，而胃酸正是将食物蛋白质中的维生素B12释放出来的关键。长期使用这类药物，可能会降低您从正常饮食中吸收维生素B12的能力。同样的原则适用于此：可以询问医生是否需要检测您的维生素B12水平，但切勿自行停用处方药物。
手术、肠道疾病与年龄
胃部手术和减重手术会切除或绕过胃内产生胃酸和内因子的部分，因此术后出现缺乏是意料之中的，并不令人意外。累及回肠末端的克罗恩病，或该段肠管的手术切除，会直接破坏吸收部位本身。乳糜泻、胰腺外分泌功能不全和细菌过度生长则各自以不同方式造成干扰； 乳糜泻血清学检测 通常是检查流程的一部分。
随着年龄增长，胃酸分泌减少。由此引发的是食物结合型吸收不良：补充剂中的维生素B12可以正常吸收，但与食物蛋白质结合的维生素B12却无法被充分释放。这是老年人维生素B12水平偏低的一个常见且容易被忽视的原因。
纯素饮食与严格素食
维生素B12由细菌合成，在人类饮食中几乎完全来源于动物性食品和强化食品。如果纯素或严格素食者没有可靠的强化食品或补充剂来源，最终将出现缺乏；肝脏中的储备只是延缓了这一过程。这里没有任何评判之意，解决方法简单明了，关键在于提高认识。
这在孕期和哺乳期尤为重要。母乳喂养的婴儿依赖母亲的维生素B12水平，婴儿期缺乏可能导致生长迟缓、已习得技能的退步以及持久的发育损害。任何正在怀孕、计划怀孕或在植物性饮食下哺乳的人，都应主动向助产士或医生专门提及维生素B12的问题。
一氧化二氮
娱乐性使用一氧化二氮（俗称笑气、气球、nos等）正成为年轻人发生严重脊髓损伤的一个日益增多的原因，其作用机制与本文所述的其他所有原因截然不同。
一氧化二氮会氧化维生素B12分子中心的钴原子，使其永久失活。维生素B12仍存在于您的血液中，只是不再发挥作用。这对阅读本文的任何人都有两点重要意义。第一，损伤可以在数周内迅速发展，而非需要数年的大量使用。第二，血清维生素B12检测结果可能在已出现脊髓病变的人身上显示正常，因为该检测衡量的是分子的存在，而非其是否正常发挥功能。
通常的表现为麻木和刺痛感，从双脚或双手开始，逐渐向上蔓延，随后出现步态不稳，有时伴有肌肉无力。在持续使用的同时补充维生素B12并不能可靠地预防上述症状。如果您正在使用笑气，并出现新发的刺痛、麻木或行走困难，需要立即就医评估，而不是观望等待。早期治疗是决定损伤能否逆转的最关键因素。
为何血液检测可能产生误导，以及甲基丙二酸和同型半胱氨酸能提供哪些额外信息
标准检测项目是血清总维生素B12。该检测实用、价格低廉且广泛普及，但也存在一个患者鲜少被告知的局限性。
血液中循环的大部分维生素B12与一种名为触珠蛋白（haptocorrin）的载体蛋白结合，这部分B12无法被输送至细胞内。只有与转钴胺素蛋白结合的那部分——即活性B12或全转钴胺素——才能被机体利用。血清总维生素B12同时测量两者，因此结果主要反映的是无活性的那部分。因此，检测结果在"正常"范围内并不能排除组织缺乏，尤其是当症状与之相符时。我们关于 维生素B12血液检测结果 介绍了该数值的报告方式。
当情况不明朗时，两种代谢物可以提供帮助，因为它们衡量的是维生素B12在细胞内是否正常发挥作用，而非血液中的含量。甲基丙二酸（MMA）在B12无法参与其两种酶促反应之一时会积聚，且升高出现较早，特异性也相对较高。 同型半胱氨酸 也会升高，但它同样会在 叶酸 偏低、肾功能受损以及某些遗传性疾病时升高，因此特异性较低。部分实验室可直接检测活性B12。在解读任一代谢物时，均需将肾功能纳入考量。
还有一点值得特别强调。在接受检测前已开始补充维生素B12，会使检测结果无法解读。数值会升高，代谢物会恢复正常，而确认您是否存在缺乏以及原因的机会也将随之丧失。如果您正在接受相关检查，请务必告知医生您目前正在服用的所有补充剂或药物。
检测结果异常后的处理步骤
通常按顺序进行以下三步：首先，确认缺乏是否真实存在，通常通过复查维生素B12水平，并在首次结果处于临界值、或症状与数值不一致时，加测甲基丙二酸（MMA）或同型半胱氨酸。其次，查找病因，包括检测内因子抗体和壁细胞抗体、乳糜泻血清学检查、药物回顾、饮食史询问，以及了解手术史、肠道疾病史和笑气使用情况。最后是治疗，方案根据病因而定。
最后这一点，给药途径至关重要。如果问题出在饮食上，口服补充即可解决。如果问题在于吸收障碍，例如恶性贫血或末端回肠缺失，单靠片剂并不可靠，通常需要改用注射。选择哪种途径、持续多长时间，需由医生根据病因、严重程度以及是否累及神经来决定。本文不提供具体剂量或用药方案。
本文明确指出：请勿自行补充维生素B12来观察症状是否改善。这样做会干扰诊断，可能使根本病因得不到处理；若已出现神经症状，这种拖延正是将可逆性损伤转变为永久性损伤的关键因素。
| 情况 | 常见含义 | 该怎么办 |
|---|---|---|
| B12偏低但血常规完全正常 | 完全有可能，且并不令人放心；贫血是晚期表现，而非早期征兆 | 认真对待B12检测结果，并要求进一步查明原因 |
| 维生素B12处于临界值，同时伴有脚部刺痛或行走不稳 | 该数值可能低估了组织层面的真实缺乏程度 | 在开始任何治疗之前，询问是否需要通过甲基丙二酸（MMA）、同型半胱氨酸或活性维生素B12来进一步明确 |
| 正在服用二甲双胍或长期服用抑酸药期间发现B12偏低 | 一种已被认识的药物相关效应，随着用药年限逐渐积累 | 询问如何进行监测以及将如何处理；切勿自行停药 |
| 纯素食或严格素食饮食者出现B12偏低 | 通常与摄入不足有关，但仍有必要排除吸收障碍 | 请就诊，并将妊娠、哺乳期或母乳喂养的婴儿情况作为优先事项告知医生 |
| 使用笑气者出现神经症状，即使B12值正常 | 功能性缺乏；维生素B12虽然存在，但已失活 | 尽快就医评估，并告知医生曾使用过笑气 |
需要及时就医评估的警示信号
以下任何情况均应由医生评估，而非自行补充营养剂：
- 手脚麻木、刺痛或灼烧感
- 行走不稳，尤其在黑暗中或闭眼时更为明显
- 记忆力、思维能力或性格方面出现新的异常
- 视觉模糊、昏暗或中心视力改变
- 以上任何情况若发生在使用笑气（一氧化二氮）的人身上，需要紧急评估
- 严重呼吸困难、胸痛或晕厥
- 妊娠期、哺乳期或婴儿期疑似维生素B12缺乏
出现神经系统症状后，从发现到开始治疗之间的这段时间，是您仍能把握的关键窗口期。
维生素B12检测的最新科学进展
2025年，由Florian Boulin领衔、发表于《神经病学杂志》（Revue Neurologique）的一项法国多中心队列研究，描述了41例因娱乐性使用笑气而出现神经系统损伤的患者。研究发现：大多数患者患有脊髓神经病变，即脊髓和周围神经同时受累；其中大多数人的血清B12水平正常，但同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高，证实存在功能性缺乏。这对您意味着什么：在涉及笑气的情况下，B12数值正常并不能排除问题，代谢物指标才是揭示问题的关键。
2024年，由Maud Pichon领衔、发表于《神经科医师》（The Neurologist）的一项病例系列研究及文献综述，汇总了154例已发表的笑气相关神经系统疾病患者。研究发现：典型患者年龄在二十岁出头，遗留持久性残疾的患者更可能在就诊时已出现运动功能障碍、有规律性使用史、B12水平较低且同型半胱氨酸较高。这对您意味着什么：首次评估时的严重程度可预测预后，因此应尽早就医，而非等待观望。
2024年，由Shilpan Patel领衔、发表于《新西兰医学杂志》（The New Zealand Medical Journal）的一项医院病例系列研究，回顾了12例因笑气相关脊髓病变住院的患者。研究发现：其中数名患者在持续大量使用笑气的同时服用了非处方B12补充剂，但仍发生了脊髓损伤。这对您意味着什么：补充营养剂并不能抵消持续暴露的危害，不应将其视为一种保护措施。
2025年，由Daya Krishan Mangal领衔、发表于《英国医学杂志营养、预防与健康》（BMJ Nutrition, Prevention & Health）的一项系统综述和荟萃分析，汇总了132项研究，涵盖逾52,000名2型糖尿病患者。研究发现：服用二甲双胍的人群中，B12缺乏的发生率明显更高。这对您意味着什么：如果您长期服用二甲双胍，询问是否已检测过B12水平，是一个合理且有循证依据的问题。
2024年发表于Cureus的一项诊断准确性研究由Noareen Tufail主导，对95例巨幼细胞性贫血患者进行了比较，以甲基丙二酸作为参考标准，对比了全钴胺素（活性维生素B12）与血清总B12的检测效果。研究发现：活性维生素B12识别缺乏的可靠性远高于总B12，后者漏诊了相当一部分病例。这对您意味着什么：在提供活性B12检测的机构，该指标可帮助解读总B12结果模糊的情况，但并非所有实验室都开展此项检测。
关键术语表
| 学期 | 定义 |
|---|---|
| 钴胺素 | 维生素B12的化学名称，其核心结构围绕一个钴原子构建 |
| 内因子 | 一种由胃黏膜分泌的蛋白质，维生素B12必须与其结合后才能被吸收 |
| 恶性贫血 | 一种自身免疫性疾病，患者的胃停止分泌内因子，导致维生素B12无法吸收 |
| 末端回肠 | 小肠的最后一段，也是与内因子结合的B12被吸收的唯一部位 |
| 髓鞘 | 包裹神经纤维的绝缘鞘；B12是构建和维持髓鞘所必需的营养素 |
| 亚急性联合变性 | 因维生素B12缺乏引起的脊髓后索和侧索损伤，表现为麻木、步态不稳和肌无力 |
| 全钴胺素 | 活性维生素B12，即与转钴胺素结合、可被细胞直接利用的那部分维生素B12 |
| 甲基丙二酸（MMA） | 一种在细胞无法利用维生素B12时蓄积的物质；在真正缺乏的早期即可升高 |
| 同型半胱氨酸 | 一种在维生素B12或叶酸偏低时（以及某些其他情况下）升高的氨基酸 |
| 脊髓神经病 | 脊髓与周围神经同时受累的损伤 |
常见问题解答
检测结果正常，我还可能存在维生素B12缺乏吗？
是的。血清总维生素B12检测的主要是无活性的蛋白结合型，因此结果在参考范围内并不能排除组织层面的缺乏，尤其是当您出现典型神经系统症状时。这是该检测本身的已知局限性，而非罕见例外。当数值与症状不符时，甲基丙二酸、同型半胱氨酸或活性B12可以帮助明确判断，因为它们能反映B12是否真正在细胞内被利用。笑气（一氧化二氮）是最典型的例子：它会使维生素失活，但不一定会降低检测到的数值。
我可以直接服用B12片剂，看看感觉是否好转吗？
不，这一点值得明确坚持。在检测前补充会使结果无法解读，之后无人能判断您是否真的缺乏，也无法找出原因。这样做还可能部分掩盖症状，而根本原因却仍在持续。更重要的是，如果您已出现麻木、刺痛或站立不稳，吸收障碍可能意味着口服片剂无法提供足够的量，而等待的时间就是可逆的神经损伤变为永久性损伤的时间。请先检测，再根据病因进行治疗。
需要多长时间才能感觉好转？
两组症状的恢复时间差异很大。有效治疗开始后，血细胞计数通常在最初几周内开始改善，疲劳感也往往在随后数周内逐渐减轻。神经症状的恢复较慢：改善通常以月为单位来衡量，且可能持续六到十二个月甚至更长时间。如果缺乏状态长期未被发现，部分功能可能无法完全恢复。您的医生会同时监测治疗反应和潜在病因。
服用二甲双胍是否意味着我一定会出现缺乏？
不一定，但风险是真实存在的，且随剂量增加和使用年限延长而升高。这就是为什么长期服用二甲双胍的人值得定期检测B12，尤其是出现脚部刺痛或麻木的人——因为糖尿病神经损伤与B12神经损伤的表现十分相似。请在常规复诊时提出这个问题。应对措施是检测B12水平并根据结果处理，而不是停用正在治疗您糖尿病的药物。
笑气导致的B12缺乏可以逆转吗？
通常可以，但并非总是如此，差异通常在于时机。在症状出现后不久就接受评估和治疗的人往往恢复良好。那些在症状出现后仍继续使用的人，或以腿部无力而非单纯刺痛为主要表现的人，更可能遗留长期问题。停止接触是治疗的一部分，而非可选项。如果您有刺痛、麻木或行走困难，且使用过笑气，请立即寻求评估，并告知医生您的使用情况。
如果我是纯素食者且感觉良好，还需要检测维生素B12吗？
感觉良好并不能作为充分依据，因为肝脏储备可以在数年内掩盖缺乏的迹象，而最早期的神经系统症状往往十分隐匿。如果您坚持纯素或严格素食饮食，且没有可靠的强化食品或补充剂来源，建议与医生讨论是否需要检测；如果您正在妊娠、计划妊娠、哺乳，或正在哺育母乳喂养的婴儿，则更有必要进行检测。在这些情况下，一旦漏诊，受影响的将是神经系统仍在发育中的孩子。
来源
- 美国国立卫生研究院膳食补充剂办公室。维生素B12：医疗专业人员参考资料。 https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/
- MedlinePlus，美国国家医学图书馆。维生素B12缺乏性贫血。 https://medlineplus.gov/ency/article/000574.htm
- 美国国家神经疾病与卒中研究所。周围神经病变。 https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/peripheral-neuropathy
- Boulin F, Bedat-Millet AL, Didier-Laurent A, Louillet F, Quesney G, Hebant B, Sudrie-Arnaud B, Maltete D, Welter ML, Guyant-Marechal L, Zourdani L. Neurological damage from recreational nitrous oxide use: two distinct electroclinical profiles in a retrospective cohort. Revue Neurologique. 2025. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2025.07.002
- Pichon M, Majhadi L, Menn AM. Neurological manifestations induced by nitrous oxide abuse: a case series and review of literature. The Neurologist. 2024. https://doi.org/10.1097/NRL.0000000000000531
- Patel SG, Zhang T, Liem B, Sundram F, Roxburgh RH, Barber PA. Nitrous oxide myelopathy: a case series. The New Zealand Medical Journal. 2024. https://doi.org/10.26635/6965.6477
- Mangal DK, Shaikh N, Tolani H, Gautam D, Pandey AK, Sonnathi Y, Gupta SD, Kalra S, Sharma KC, Prasad J, Tewari R, Anwar F. 2型糖尿病患者微量营养素缺乏的负担：系统综述与荟萃分析。BMJ营养、预防与健康。2025年。 https://doi.org/10.1136/bmjnph-2024-000950
- Tufail N, Kataria M, Chaudhary AJ, Dhillon RA, Asif Naveed M, Mohsin S. 比较全转钴胺素与总维生素B12在诊断巨幼细胞性贫血患者维生素B12缺乏中的应用。Cureus。2024年。 https://doi.org/10.7759/cureus.71278
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