Если у вас уже есть болезнь сердца, с чего должно начинаться лечение холестерина: только со статина или со статина и второй таблетки, эзетимиба, с первого дня? 7 ноября 2026 года на Научных сессиях Американской кардиологической ассоциации в Чикаго южнокорейские исследователи представили новый ответ на этот вопрос по результатам исследования Ez-PAVE, опубликованного в тот же день в журнале Circulation. Коротко: начало лечения сразу с двух препаратов сильнее снижало уровень холестерина ЛПНП, но за три года не уменьшило число инфарктов, инсультов и других серьёзных событий.
Ниже объясняем, что это означает, чего это не означает и какие анализы крови помогут вам и вашему врачу понять, где вы сейчас находитесь.
Что проверяло исследование Ez-PAVE
В Ez-PAVE вошли 3048 взрослых с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, то есть с атеросклеротическими бляшками в артериях, которые уже привели к осложнению, например к инфаркту или закупорке артерии. Исследование проходило в 17 больницах Южной Кореи. Средний возраст участников составил 64 года, примерно каждый пятый участник был женщиной. Каждый участник был рандомизирован дважды. Первая рандомизация, о которой сообщили в марте 2026 года в New England Journal of Medicine, определяла целевой уровень ЛПНП: ниже 55 мг/дл (1,4 ммоль/л) или ниже 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Вторая, новая на этой неделе, определяла начало лечения: статин вместе с эзетимибом (1525 человек) или только статин (1523 человека). Затем дозы корректировали по протоколу, пока каждый участник не достигал своей цели.
Что показывают новые результаты
Согласно публикации в Circulation, комбинация сделала в лабораторных анализах то, для чего была задумана. Медианный уровень ЛПНП за время наблюдения составил 53 мг/дл при комбинации против 62 мг/дл при приёме одного статина в группе с целью ниже 55 и 63 против 70 мг/дл в группе с целью ниже 70.
Однако по клиническим исходам результат оказался ничейным. За три года основной исход (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт, любое вмешательство для восстановления проходимости артерии или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) наступил у 8,5% людей, начавших с комбинации, и у 7,9% начавших с одного статина. Эта разница статистически незначима (отношение рисков 1,07, 95% доверительный интервал от 0,83 до 1,37). Показатели безопасности были сходными.
Одна деталь во многом объясняет результат: в группах, получавших только статин, эзетимиб позже добавили 34,3% участников с целью ниже 55 и 24,8% участников с целью ниже 70, потому что статина оказалось недостаточно для достижения цели. Иными словами, многие люди в группе «сначала статин» в итоге всё равно оказались на двух препаратах.
Как это соотносится с мартовским результатом
В первом отчёте Ez-PAVE было показано, что важна сама более низкая цель. У людей, леченных до уровня ниже 55 мг/дл, через три года было меньше событий, чем у леченных до уровня ниже 70 (6,6% против 9,7%, отношение рисков 0,67). Новый анализ позволяет предположить, что путь к цели важен меньше, чем её достижение: сначала статин, а эзетимиб по необходимости, работало примерно так же, как начало сразу с обоих препаратов. Ограничения, о которых стоит помнить: исследование было открытым, проводилось в Южной Корее, и не все участники достигли своей цели. Кроме того, это одно исследование, поэтому только на его основании клинические рекомендации не изменятся.
Какие анализы помогут контролировать или выявлять это?
- Липидограмма с холестерином ЛПНП, то есть показателем, по которому в исследовании корректировали лечение. Наше руководство о расчётном и измеренном ЛПНП объясняет, почему значения в разных лабораториях могут отличаться.
- Холестерин не-ЛПВП, который легко рассчитать по той же липидограмме и который отражает весь холестерин, переносимый вредными частицами.
- Расширенная липидограмма с аполипопротеином B (ApoB) и липопротеин(а), когда врач хочет внимательнее оценить количество атерогенных частиц (см. также число частиц ЛПНП).
- КФК и печёночные ферменты, если на фоне статина возникает боль в мышцах (читайте нашу статью).
Последние достижения
В меньшем исследовании 2026 года с участием взрослых от 70 лет с болезнью сердца, опубликованном в Journal of the American Heart Association, сравнивали статин в умеренной дозе вместе с эзетимибом и высокоинтенсивный статин отдельно. Целевые уровни ЛПНП достигались одинаково часто, но мышечные симптомы при комбинации встречались реже (0,7% против 5,4%). Для тех, кому тяжело переносить побочные эффекты статинов, это повод спросить врача о вариантах, а не менять что-либо самостоятельно. В целом исследования смещаются от вопроса «какой препарат первым?» к вопросам «достигли ли вы своей цели и можете ли продолжать лечение?».
Когда обратиться к врачу
Поговорите с врачом, если у вас болезнь сердца и ваш уровень ЛПНП никогда не сверяли с целевым значением, если ваш ЛПНП выше назначенной цели или если на фоне статина у вас появились боль в мышцах, слабость или тёмная моча. Никогда не прекращайте приём препарата от холестерина и не заменяйте его самостоятельно. Немедленно звоните по номеру 112 при боли в груди, внезапной одышке или признаках инсульта: перекосе лица, слабости в руке или нарушении речи.
Глоссарий
- Эзетимиб: таблетка, снижающая уровень холестерина ЛПНП за счёт уменьшения всасывания холестерина в кишечнике.
- Статин: лекарство, снижающее уровень холестерина ЛПНП за счёт замедления его образования в печени.
- Вторичная профилактика: лечение, предотвращающее повторное событие у человека, у которого уже есть сердечно-сосудистое заболевание.
- Отношение рисков: показатель, сравнивающий, как часто событие происходит в двух группах; значение 1,0 означает отсутствие различий.
- Открытое исследование: исследование, в котором участники и врачи знают, какое лечение назначено.
Часто задаваемые вопросы
Эзетимиб лучше статина?
Нет. Они действуют по-разному и часто применяются вместе. У статинов самый длительный опыт предотвращения инфарктов и инсультов. Эзетимиб обычно добавляют, когда одного статина недостаточно, чтобы достаточно снизить ЛПНП.
Означает ли исследование Ez-PAVE, что мне нужно начинать сразу с двух препаратов?
Не обязательно. Начало сразу с двух препаратов сильнее снижало ЛПНП, но не уменьшало число событий больше, чем схема «сначала статин, эзетимиб добавляют при необходимости». Правильный план зависит от вашего исходного ЛПНП и вашего риска, поэтому спросите врача.
Какой уровень ЛПНП считается хорошим при болезни сердца?
Целевые значения определяет врач. В мартовском исследовании Ez-PAVE событий было меньше, когда ЛПНП удерживали ниже 55 мг/дл, чем ниже 70 мг/дл, но клинические рекомендации не меняются на основании одного исследования.
Как часто нужно проверять холестерин?
Обычно через несколько недель после начала или изменения лечения, затем примерно раз в год, если показатели стабильны. График определяет ваш врач.
Есть ли у эзетимиба побочные эффекты?
Как правило, он хорошо переносится. В Ez-PAVE показатели безопасности при двух стратегиях были сходными. Сообщайте врачу о любых новых симптомах.
Источники
- Lee SH, Byun YS, Kim JW, et al. Statin-ezetimibe combination therapy versus statin monotherapy in atherosclerotic cardiovascular disease: a prespecified secondary analysis of the randomized Ez-PAVE trial. Circulation. 2026. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.083811
- Lee YJ, Lee SJ, Kim JW, et al. Intensive LDL cholesterol targeting in atherosclerotic cardiovascular disease. N Engl J Med. 2026;394:1365-1375. DOI: 10.1056/NEJMoa2600283
- Cha JJ, Shin Y, Joo HJ, et al. Metabolic and safety outcomes of statin-ezetimibe versus high-intensity statin in older patients. J Am Heart Assoc. 2026. DOI: 10.1161/JAHA.125.048711
- American College of Cardiology. STREAM, eZ-PAVE add new insights into statin therapy treatment. Ноябрь 2026
- American College of Cardiology. More aggressive cholesterol lowering improves heart outcomes. Март 2026
- Medical Xpress. Starting with a statin or statin plus ezetimibe to lower LDL led to similar heart outcomes. 9 ноября 2026
- ClinicalTrials.gov. Ez-PAVE, NCT04626973
Что почитать ещё
- Статины после 70 лет: исследование STAREE
- Мышечная боль на фоне статинов и анализ крови на КФК
- Расчётный и измеренный холестерин ЛПНП
- Нормальный уровень ЛПНП: руководство по здоровым значениям
- Липидограмма
Разберитесь в результатах своих анализов крови с AI DiagMe
Следите за холестерином? Загрузите свой анализ крови в AI DiagMe и за несколько минут получите понятное персональное объяснение каждого показателя, чтобы подготовить вопросы к врачу.
