Медуларният рак на щитовидната жлеза се отличава от останалите видове рак на щитовидната жлеза, и почти всичко, което го прави различен, се свежда до едно: той произхожда от клетки, които отделят хормон в кръвта. Именно тази особеност му дава нещо, което далеч по-честите папиларен и фоликуларен рак нямат — кръвен тест, който наистина работи за диагнозата. Калцитонинът го идентифицира, проследява го, показва дали е дал метастази и предсказва как ще се развие. Това ръководство обяснява какво представлява медуларният рак на щитовидната жлеза, как се различава от видовете рак на щитовидната жлеза, за които повечето хора четат, защо лабораторните маркери имат толкова голямо значение тук, как се унаследява чрез гена RET и как изглеждат лечението и прогнозата за преживяемост.
Какво представлява медуларният рак на щитовидната жлеза
Щитовидната жлеза съдържа два различни вида клетки. Фоликуларните клетки произвеждат тиреоидни хормони и дават начало на папиларния и фоликуларния рак, които заедно представляват огромното мнозинство от случаите. Парафоликуларните клетки, известни като С-клетки, произвеждат различен хормон, наречен калцитонин. Медуларният карцином на щитовидната жлеза произхожда именно от тези С-клетки.
Той е рядък. Оценките за дела му варират от около 2 до 10 процента от раковите заболявания на щитовидната жлеза в зависимост от проучването, като в Съединените щати се регистрират приблизително 1 000 нови случая годишно. Тъй като не произхожда от фоликуларни клетки, той не поглъща йод, не произвежда тиреоглобулин и не реагира на лечение с радиоактивен йод, което е централен елемент в лечението на диференцирания рак на щитовидната жлеза. За по-широка представа за другите видове вижте нашето ръководство за рак на щитовидната жлеза.
Как се различава от папиларния и фоликуларния рак на щитовидната жлеза
| Характеристика | Папиларен и фоликуларен | Медуларен |
|---|---|---|
| Клетка на произход | Фоликуларни клетки | Парафоликуларни С-клетки |
| Проследяван кръвен маркер | Тиреоглобулин, след отстраняване на жлезата | Калцитонин и карциноембрионален антиген (CEA) |
| Поглъща радиоактивен йод | Да, което прави йодното лечение възможно | Не |
| Наследствени форми | Рядко | До една четвърт от случаите |
| Основен механизъм | Разнообразен, най-често промени в BRAF или RAS | RET — наследствена или придобита мутация |
Практическата последица е, че решенията за лечение, графиците за проследяване и дори кръвните изследвания, назначавани след това, са различни от самото начало. Съветите, написани за рака на щитовидната жлеза като цяло, често не се отнасят за този вид.
Симптоми
Проявата обикновено е бучка, а не усещане за болест. Нодул на шията се открива при приблизително 75 до 95 процента от хората по време на диагнозата, а уголемени лимфни възли на шията – при около 70 процента, което отразява склонността на заболяването да засяга възлите по-рано, отколкото папиларният карцином.
- Твърда бучка в предната или страничната част на шията
- Уголемени лимфни възли на шията, които не изчезват
- Дрезгавост или трайна промяна в гласа
- Затруднено преглъщане или, по-рядко, затруднено дишане
- Диария или зачервяване на лицето, които са необичайни, но могат да се появят, когато калцитонинът и свързаните с него пептиди са много високи при напреднало заболяване
Функцията на щитовидната жлеза обикновено е нормална, поради което рутинният панел за щитовидна жлеза не дава никакво предупреждение; нашият наръчник за изследване на TSH в кръвта обяснява какво измерва и какво не измерва този панел, а нашият наръчник за нормалните нива на щитовидната жлеза разглежда картината като цяло. Тъй като нодулът е обичайната отправна точка, прочетете нашия ръководство за кръвни изследвания при нодули на щитовидната жлеза за това какво включва тази първа оценка.
Спорадични и наследствени форми
Около три четвърти от случаите са спорадични, което означава, че се появяват при хора без фамилна история. Останалата четвърт са наследствени, причинени от промяна в зародишната линия на гена RET, предавана в семействата. RET дава инструкции за протеин, участващ в клетъчната сигнализация, а определени промени го карат да сигнализира непрекъснато, подтиквайки клетките да се делят, когато не би трябвало.
Наследствените форми се разпределят в разпознаваеми модели. При множествена ендокринна неоплазия тип 2А медуларният карцином на щитовидната жлеза се среща заедно с риск от феохромоцитом – тумор на надбъбречната жлеза, и от хиперактивни паращитовидни жлези. При тип 2В заболяването обикновено се проявява по-рано и е съпроводено от други физически особености. Фамилният медуларен карцином на щитовидната жлеза описва семейства, при които този рак е единствената проява.
Тъй като MEN2A засяга паращитовидните жлези, калцият се проследява при тези семейства; вижте нашия ръководство за калций в кръвта и, за хормона, който го регулира, нашия наръчник за изследване на ПТХ в кръвта.
Защо генетичното изследване променя нещата
На всеки диагностициран с медуларен рак на щитовидната жлеза обикновено се предлага RET изследване, тъй като положителният резултат има последствия, надхвърлящи далеч отвъд самия пациент. То идентифицира роднини, които може да носят същата генетична промяна, насочва към скрининг за свързани заболявания на надбъбречните жлези и паращитовидните жлези, а при някои семейства подкрепя решението за отстраняване на щитовидната жлеза преди развитието на рак. Конкретната RET промяна влияе и върху това кога точно се обмисля тази стъпка. Това е един от най-ясните примери в медицината за резултат от изследване, който засяга цялото семейство, а не само един човек — и е тема за разговор със специалист по генетика.
Кръвните изследвания, свързани с тази диагноза
При повечето видове рак кръвните маркери се използват за проследяване след поставяне на диагнозата чрез образна диагностика и биопсия. Медуларният рак на щитовидната жлеза е различен — и именно това е частта, която си струва да се разбере добре.
| Маркер | Какво представлява | За какво се използва |
|---|---|---|
| Калцитонин | Хормонът, произвеждан от С-клетките | Установяване, степен на заболяването и проследяване след операция |
| Карциноембрионален антиген | Протеин, отделян от много тумори | Втори маркер; динамиката му има прогностично значение |
| Време на удвояване | Колко бързо се покачва всеки от маркерите | Един от най-силните налични показатели за поведението на заболяването |
Калцитонинът е маркерът, по който се разпознава заболяването, а нашето ръководство за кръвен тест за калцитонин обяснява как трябва да се тълкува един единствен резултат. Важното предупреждение е, че повишеният калцитонин има дълъг списък от причини, несвързани с рак — включително бъбречно заболяване, инхибитори на протонната помпа, тютюнопушене и бременност — затова един повишен резултат е повод да се повтори изследването, а не диагноза.
Карциноембрионалният антиген, обикновено съкращаван като CEA, се измерва успоредно с него; нашето ръководство за кръвен тест КЕА обяснява защо този маркер се чете като тенденция, а не като моментна снимка. При медуларния рак на щитовидната жлеза този принцип е формализиран: след лечение скоростта, с която се покачват калцитонинът или CEA — изразена като време на удвояване — се използва, за да се прецени как се развива заболяването и колко внимателно трябва да се наблюдава.
Как се поставя диагнозата
Последователността обикновено започва с тиреоиден възел, открит при преглед или при образно изследване. Ехографията го описва, а тънкоиглената аспирационна биопсия взема клетки за изследване. Специфичното усложнение при това заболяване е, че стандартната цитология пропуска значителна част от медуларните карциноми, поради което измерването на калцитонин в течността, изплакната от иглата, се превърна в важно допълнение. Образната диагностика с ПЕТ се използва главно за локализиране на рецидивирало заболяване, а не за поставяне на първоначалната диагноза. Когато калцитонинът е в неопределена зона, в избрани случаи понякога се прилага стимулационен тест — практика, разгледана в изследователския раздел по-долу.
Лечение
Хирургията е единственото лечение, което излекува медуларния карцином на щитовидната жлеза, и правилното му провеждане от първия път е по-важно, отколкото при повечето заболявания на щитовидната жлеза.
- Тоталната тиреоидектомия е стандарт, тъй като С-клетките са разпределени в двата дяла
- Повечето насоки препоръчват отстраняване на лимфните възли в централното шийно отделение, като обемът на евентуалната допълнителна лимфна дисекция се определя от предоперативния калцитонин и образните изследвания
- След операцията е необходима доживотна заместителна терапия с тиреоидни хормони — в обичайни заместителни дози, а не в супресивните дози, използвани при диференцирания карцином
- Радиоактивният йод няма роля, тъй като тези клетки не поглъщат йод
- При заболяване, което не може да бъде отстранено или се е разпространило, лечението е системно: селективни RET инхибитори при наличие на RET промяна, а при липса на такава — мултикиназни инхибитори
- Външната лъчетерапия се прилага избирателно, главно за локален контрол
Селперкатиниб — перорален инхибитор на тирозин киназата, одобрен през 2020 г. — е най-известният от селективните RET инхибитори, а появата му е основната причина прогнозата при напреднало заболяване да се е променила през последните пет години.
Преживяемост
Резултатите зависят в голяма степен от това дали заболяването е било локализирано към момента на операцията. Съобщаваната петгодишна преживяемост е около 93 процента за стадии 1 до 3 и около 28 процента за стадий 4. Тези данни трябва да се приемат с уговорки: тъй като този карцином е рядък, оценките на преживяемостта се основават на малък брой случаи и описват пациенти, лекувани преди широкото навлизане на селективните RET инхибитори. Индивидуалната прогноза зависи от стадия, от пълнотата на отстраняване на тумора и лимфните възли, от динамиката на калцитонина и КЕА след операцията, както и от възрастта и общото здравословно състояние.
Медикаментите от групата на GLP-1 и медуларният карцином на щитовидната жлеза
Този въпрос вече привлича много хора към темата, затова заслужава директен отговор. GLP-1 рецепторните агонисти, използвани при диабет тип 2 и за отслабване, носят предупреждение в черна рамка, свързано с медуларен рак на щитовидната жлеза, въз основа на тумори на С-клетките, наблюдавани при гризачи. Това предупреждение се превръща в категорична противопоказание: тези лекарства не се прилагат при хора с лична или фамилна история на медуларен рак на щитовидната жлеза или на множествена ендокринна неоплазия тип 2.
Дали те повишават риска при хора без такава история е отделен въпрос и доказателствата не подкрепят подобно заключение. Преглед от 2024 г. в списание Thyroid оцени цялата съвкупност от доказателства и установи, че рандомизираните проучвания показват рядка поява на рак на щитовидната жлеза без последователно увеличение, че наблюдателните проучвания с по-висок риск от пристрастие дават непоследователни резултати и че сигналите за безопасност, основани на докладвания, не могат да установят причинно-следствена връзка. Авторите също отбелязаха, че прекомерното безпокойство носи собствена вреда — под формата на ненужен скрининг и свръхдиагностика. Рутинното изследване на калцитонин преди започване на тези лекарства не се препоръчва. Важното е да се разкрие личната или фамилната история пред лекаря, предписващ лечението.
Последни научни постижения
Изследванията през последните три години са съсредоточени почти изцяло върху лабораторната страна на това заболяване, което е необичайно и полезно. Откритията по-долу произхождат от рецензирана научна литература и са опростени за широката аудитория; нито едно от тях не променя това, което отделният човек трябва да прави без насоките на лекар.
Обобщаващ преглед, публикуван през 2023 г. и обединяващ 23 систематични прегледа, изложи ясно диагностичната йерархия. Калцитонинът е най-надеждният маркер за установяване на заболяването и прегледът не намери доказателства, че стимулирането му подобрява базалното измерване. Времето на удвояване на карциноембрионалния антиген беше по-надеждно от калцитонина за идентифициране на хора с по-лоша прогноза. Ехографията се представи по-слабо, отколкото мнозина очакват — едва малко над половината от медуларните ракови заболявания бяха класифицирани като високорискови при стандартните образни системи за оценка, а цитологията самостоятелно правилно идентифицира едва малко над половината от случаите, поради което измерването на калцитонин в промивната течност от иглата вече се счита за задължително, а не по избор.
Мета-анализ от 2026 г. прецизно потвърди тази точка. В 13 проучвания, обхващащи 937 пациенти и 444 медуларни лезии, стандартната цитология с игла показа чувствителност от 56 процента и специфичност от 98 процента, с площ под кривата 0,65. Измерването на калцитонин в промивната течност от иглата постигна чувствителност от 98 процента и специфичност от 97 процента, с площ под кривата 1,00. Казано просто, цитологията сама по себе си може да потвърди заболяването, но не може да го изключи, докато промивният тест прави и двете. При двата метода е възможна публикационна пристрастност, затова тези стойности трябва да се разглеждат като силна насока, а не като точни числа.
Продължават и изследванията върху маркери, които биха допълнили калцитонина там, където измерването му е затруднено. Мета-анализ от 2025 г., обхващащ осем проучвания с 4 080 участници, оцени про-гастрин-освобождаващия пептид и установи обобщена чувствителност от 74 процента и специфичност от 95 процента, в сравнение с 94 процента и 91 процента за калцитонина. Изводът беше, че той е полезен допълнителен маркер при неубедителни случаи, а не заместител, и че все още е необходимо хармонизиране на методите за изследване.
По въпроса за стимулационното тестуване, мета-анализ от 2025 г. на индивидуални пациентски данни от пет проучвания с 243 пациенти достигна до по-нюансирана позиция в сравнение с по-ранния обобщаващ преглед. Той установи, че калциевият стимулационен тест се представя по-добре при мъже, отколкото при жени, като предложи прагови стойности от около 562 пикограма на милилитър при мъже — при чувствителност от 79 процента и специфичност от 89 процента — и около 162 при жени, при които специфичността спада до 66 процента. Авторите го позиционираха като инструмент за строго подбрани случаи с неопределени базални стойности на калцитонин, с подход, съобразен с пола, а не като рутинна стъпка.
Две допълнителни открития имат значение за хирургичното лечение. Мета-анализ от 2023 г., обхващащ 28 проучвания, потвърди, че предоперативните нива на калцитонин и КЕА са сред факторите, предсказващи разпространение към латералните лимфни възли на шията, наред с размера на тумора, мултифокалността, капсулната инвазия и разпространението извън щитовидната жлеза — именно затова тези кръвни стойности влияят върху планирания обем на операцията. Отделно, систематичен преглед от 2024 г., сравняващ седем набора от хирургични насоки, установи значителни различия между тях, като повечето препоръчват отстраняване на централните лимфни възли на шията при всички пациенти, а тези препоръки се основават предимно на по-стари доказателства с ниско качество. Авторите изтъкнаха, че частичната тиреоидектомия може в крайна сметка да се превърне в разумна възможност при малки, ограничени тумори, и призоваха за провеждане на проспективни проучвания.
При напреднало заболяване, французки консенсус от 2025 г. относно рефрактерния медуларен рак на щитовидната жлеза обобщи молекулярната картина: герминативна промяна в RET в 20 до 25 процента от случаите и придобита промяна в RET в 70 до 80 процента от метастатичните спорадични случаи, което прави селективното инхибиране на RET толкова широко приложимо тук. Търсене в ClinicalTrials.gov през септември 2026 г. дава 12 активно набиращи интервенционални проучвания, включително радиолиганд- и имунно-базирани подходи, насочени към тумори, които вече не реагират на съществуващите лекарства.
Речник
| Термин | Значение |
|---|---|
| С-клетки | Парафоликуларни клетки на щитовидната жлеза, които произвеждат калцитонин — произходът на този рак. |
| Калцитонин | Хормонът, използван като основен кръвен маркер при това заболяване. |
| CEA | Карциноембрионален антиген — вторият маркер, проследяван с течение на времето. |
| Време на удвояване | Времето, за което даден маркер се удвоява — използва се за оценка на поведението на заболяването. |
| RET | Генът, чиято промяна е движещата сила при повечето медуларни ракове на щитовидната жлеза. |
| Герминативна промяна | Наследена генна промяна, присъстваща във всяка клетка на тялото и предавана на децата. |
| Соматична промяна | Генна промяна, придобита само в тумора — не е наследена. |
| MEN2 | Множествена ендокринна неоплазия тип 2 — наследственият синдром, свързан с RET. |
| FNA промивка | Измерване на калцитонин в течността, изплакната от иглата за биопсия. |
Често задавани въпроси
Какъв е туморният маркер при медуларен рак на щитовидната жлеза?
Калцитонинът е основният маркер, а карциноембрионалният антиген се измерва успоредно с него. Калцитонинът е необичаен сред туморните маркери, тъй като допринася за поставянето на диагнозата, а не само за проследяването. След лечението и двата маркера се проследяват с течение на времето, а скоростта, с която нараства всеки от тях, се използва за оценка на поведението на заболяването.
Означава ли висок калцитонин, че имам медуларен рак на щитовидната жлеза?
Не само по себе си. Бъбречно заболяване, инхибитори на протонната помпа, тютюнопушене, бременност и редица други състояния повишават калцитонина, като значение имат и разликите между методите за изследване. Единична повишена стойност е основание да се повтори изследването и да се интерпретира заедно с клиничната картина — не е диагноза. Много високите стойности при човек с нодул на щитовидната жлеза са различен случай и налагат бърза оценка.
Наследствен ли е медуларният рак на щитовидната жлеза?
Около една четвърт от случаите са такива. Те се причиняват от наследена промяна в гена RET, обикновено в рамките на множествена ендокринна неоплазия тип 2. Генетичното изследване обикновено се предлага на всеки поставен диагноза, тъй като положителният резултат има значение за роднините и налага скрининг за свързани заболявания на надбъбречните жлези и паращитовидните жлези.
Как се различава от папиларния рак на щитовидната жлеза?
Те започват в различни клетки. Папиларният рак произхожда от фоликуларни клетки, поглъща йод, проследява се с тиреоглобулин и има отлична прогноза. Медуларният рак произхожда от С-клетки, не поглъща йод, поради което лечението с радиоактивен йод е безполезно, проследява се с калцитонин и КЕА, в до една четвърт от случаите е наследствен и изисква по-обширна първоначална операция.
Може ли медуларният рак на щитовидната жлеза да бъде излекуван?
Да, когато е ограничен в щитовидната жлеза и шията и е напълно отстранен при първата операция. Съобщаваната петгодишна преживяемост е около 93 процента за стадии 1 до 3. Излекуването става малко вероятно, след като болестта се е разпространила в отдалечени места, където лечението цели контрол над нея, макар че селективните RET инхибитори промениха представата за това какво означава контрол.
Необходимо ли ми е изследване на калцитонин преди започване на GLP-1 медикамент?
Рутинното изследване на калцитонин преди започване на тези лекарства не се препоръчва. Важното е да информирате предписващия лекар за всяка лична или фамилна анамнеза за медуларен рак на щитовидната жлеза или множествена ендокринна неоплазия тип 2, което е причина изобщо да не се използва този клас лекарства.
Какво проследяване е необходимо след операция?
Калцитонин и КЕА се измерват на интервали, заедно с ехография на шията, като при повишаване на маркерите се добавя и допълнителна образна диагностика. Заместителната терапия с тиреоиден хормон се проследява с кръвни изследвания. При потвърдена наследствена форма скринингът за засягане на надбъбречните жлези и паращитовидните жлези продължава успоредно, а на роднините се предлага изследване.
Източници
- Медуларен рак на щитовидната жлеза: какво представлява, симптоми и лечение — Cleveland Clinic
- Лечение на рак на щитовидната жлеза (PDQ) Версия за пациенти — Национален институт по рака, Национални здравни институти
- Множествена ендокринна неоплазия — MedlinePlus Genetics, Национална медицинска библиотека
- Статистически факти за рака: Рак на щитовидната жлеза — Програма SEER, Национален институт по рака
- Trimboli P. et al. Diagnostic tests for medullary thyroid carcinoma: an umbrella review — Endocrine, 2023 (indexed in PubMed)
- Zhang J. et al. Fine-needle aspiration cytology and fine-needle aspirate calcitonin measurement for diagnosing medullary thyroid carcinoma: a meta-analysis — Journal of Zhejiang University Medical Sciences, 2026 (indexed in PubMed)
- Ovčariček P.P. et al. Pro-gastrin releasing peptide as a tumor marker of medullary thyroid carcinoma: a comparative bivariate meta-analysis — Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2025 (indexed in PubMed)
- Sesti F. et al. Роля на теста с калциева стимулация при диагностицирането на медуларен рак на щитовидната жлеза: мета-анализ на индивидуални данни от пациенти — European Thyroid Journal, 2025 (индексиран в PubMed)
- Lin X. et al. Рискови фактори за метастази в цервикалните лимфни възли при медуларен карцином на щитовидната жлеза: систематичен преглед и мета-анализ — European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2023 (индексиран в PubMed)
- Cohen O. et al. Първоначално хирургично лечение на спорадичен медуларен рак на щитовидната жлеза: насоки за оптимална грижа, систематичен преглед — Clinical Endocrinology, 2024 (индексиран в PubMed)
- Lasolle H. et al. Консенсусни препоръки на мрежата ENDOCAN-TUTHYREF: рефрактерен медуларен рак на щитовидната жлеза — Annales d’Endocrinologie, 2025 (индексиран в PubMed)
- Espinosa De Ycaza A.E. et al. Агонисти на рецептора за глюкагоноподобен пептид-1 и рак на щитовидната жлеза: нарративен преглед — Thyroid, 2024 (индексиран в PubMed)
- Запис за съединението селперкатиниб (CHEMBL4559134) — ChEMBL, EMBL-EBI
Други статии
- Кръвен тест за калцитонин: нива и какво означават те
- Кръвен тест CEA: как да разчетеш резултатите си
- Рак на щитовидната жлеза: симптоми, видове, изследвания и преживяемост
- Кръвен тест за възел на щитовидната жлеза: какво всъщност показва ТСХ
- Кръвен тест за ТСХ: как да разчетеш резултатите за щитовидната жлеза
- Нормални нива на щитовидната жлеза: как да разчетеш резултатите си
- Кръвен тест за калций: какво означават вашите стойности
- ПТХ кръвен тест: как да четете резултатите заедно с калция
Калцитонинът и КЕА са сред лабораторните показатели, при които единичната стойност казва много малко, а тенденцията казва почти всичко. Разберете резултатите от изследванията си с AI DiagMe, която чете твоя резултат ред по ред и обяснява всяка стойност на разбираем език, с интерпретация, проверена от комисия от лекари.
