Медуллярный рак щитовидной железы стоит особняком среди всех видов рака щитовидной железы, и почти всё, что отличает его от остальных, объясняется одним фактом: он возникает из клеток, которые выделяют гормон в кровь. Именно это даёт данному заболеванию то, чего нет у гораздо более распространённых папиллярного и фолликулярного рака, — анализ крови, который реально работает в диагностике. Кальцитонин позволяет выявить болезнь, отслеживать её течение, определять распространённость и прогнозировать поведение опухоли. В этом руководстве объясняется, что такое медуллярный рак щитовидной железы, чем он отличается от тех видов рака щитовидной железы, о которых чаще всего пишут, почему лабораторные маркеры здесь так важны, как работает наследование через ген RET и каковы перспективы лечения и выживаемости.
Что такое медуллярный рак щитовидной железы
В щитовидной железе есть два разных типа клеток. Фолликулярные клетки вырабатывают гормоны щитовидной железы и дают начало папиллярному и фолликулярному раку, которые вместе составляют подавляющее большинство случаев. Парафолликулярные клетки, известные как C-клетки, вырабатывают другой гормон — кальцитонин. Медуллярная карцинома щитовидной железы возникает именно из этих C-клеток.
Это редкое заболевание. По различным данным, его доля составляет от 2 до 10 процентов всех случаев рака щитовидной железы, а в Соединённых Штатах ежегодно выявляется около 1 000 новых случаев. Поскольку медуллярный рак не происходит из фолликулярных клеток, он не поглощает йод, не вырабатывает тиреоглобулин и не реагирует на лечение радиоактивным йодом, которое является основой терапии дифференцированного рака щитовидной железы. Общую картину других видов рака щитовидной железы можно найти в нашем руководстве по раку щитовидной железы.
Чем он отличается от папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы
| Особенность | Папиллярный и фолликулярный | Медуллярный |
|---|---|---|
| Клетка-источник | Фолликулярные клетки | Парафолликулярные C-клетки |
| Отслеживаемый маркер крови | Тиреоглобулин — после удаления железы | Кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА) |
| Поглощает радиоактивный йод | Да, что делает возможным лечение радиоактивным йодом | Нет |
| Наследственные формы | Редкий | До четверти всех случаев |
| Основной механизм | Различные изменения, чаще всего мутации BRAF или RAS | RET — наследственная или приобретённая мутация |
Практическое следствие состоит в том, что решения о лечении, графики наблюдения и даже назначаемые впоследствии анализы крови принципиально отличаются с самого начала. Рекомендации, написанные о раке щитовидной железы в целом, здесь зачастую неприменимы.
Симптомы
Заболевание обычно проявляется в виде уплотнения, а не общего недомогания. Узел на шее обнаруживается примерно у 75–95% пациентов на момент постановки диагноза, а увеличенные лимфатические узлы на шее — примерно у 70%. Это объясняется тем, что медуллярный рак склонен поражать лимфоузлы раньше, чем папиллярный.
- Плотное уплотнение на передней или боковой поверхности шеи
- Увеличенные лимфатические узлы на шее, которые не уменьшаются
- Охриплость голоса или стойкое изменение его тембра
- Затруднённое глотание или, реже, затруднённое дыхание
- Диарея или приливы жара — редкие симптомы, которые могут возникать при значительном повышении уровня кальцитонина и родственных пептидов на поздних стадиях заболевания
Функция щитовидной железы при этом, как правило, остаётся нормальной, поэтому стандартная панель тиреоидных гормонов не выявляет никаких отклонений; наша руководстве по анализу крови на ТТГ объясняет, что именно показывает эта панель, а что остаётся за её пределами; наша руководством по нормальным показателям щитовидной железы рассматривает общую картину в целом. Поскольку отправной точкой обычно служит узел, ознакомьтесь с нашей статьёй о том, руководстве по анализам крови при узлах щитовидной железы что включает в себя первичная оценка.
Спорадические и наследственные формы
Примерно три четверти случаев являются спорадическими, то есть возникают у людей без семейного анамнеза заболевания. Оставшаяся четверть — наследственные случаи, обусловленные герминальной мутацией в гене RET, передающейся в семьях. Ген RET кодирует белок, участвующий в клеточной сигнализации; определённые мутации приводят к его постоянной активации, что заставляет клетки делиться тогда, когда этого не должно происходить.
Наследственные формы имеют характерные клинические паттерны. При множественной эндокринной неоплазии типа 2A медуллярный рак щитовидной железы сочетается с риском развития феохромоцитомы — опухоли надпочечника — и гиперпаратиреоза. При типе 2B заболевание, как правило, развивается в более раннем возрасте и сопровождается другими физическими особенностями. Семейный медуллярный рак щитовидной железы — это форма, при которой данный вид рака является единственным проявлением в семье.
Поскольку при МЭН2A поражаются паращитовидные железы, в таких семьях регулярно контролируется уровень кальция; обратитесь к нашей статье справочник по анализу крови на кальций а о гормоне, который им управляет, — наш справочник по анализу крови на ПТГ.
Почему генетическое тестирование меняет всё
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы», как правило, предлагается тестирование на мутации в гене RET, поскольку положительный результат имеет последствия, выходящие далеко за рамки одного человека. Он позволяет выявить родственников, которые могут быть носителями той же мутации, служит основанием для скрининга на сопутствующие патологии надпочечников и паращитовидных желёз, а в ряде семей — для профилактического удаления щитовидной железы до развития рака. Конкретный тип мутации RET также влияет на то, в каком возрасте это вмешательство считается целесообразным. Это один из наиболее наглядных примеров в медицине, когда результат анализа касается не одного человека, а всей семьи, и такой вопрос следует обсуждать со специалистом в области медицинской генетики.
Анализы крови, на основании которых ставится этот диагноз
В большинстве случаев рака маркеры крови используются для наблюдения после того, как диагноз поставлен с помощью визуализации и биопсии. Медуллярный рак щитовидной железы — особый случай, и именно это важно понять правильно.
| Маркер | Что это такое | Для чего используется |
|---|---|---|
| Кальцитонин | Гормон, вырабатываемый C-клетками | Выявление, распространённость заболевания и наблюдение после операции |
| Раково-эмбриональный антиген | Белок, который выделяют многие опухоли | Второй маркер; его динамика имеет прогностическое значение |
| Время удвоения | Насколько быстро растёт тот или иной маркер | Один из наиболее надёжных доступных предикторов поведения опухоли |
Кальцитонин — маркер, позволяющий выявить это заболевание, и наш руководстве по анализу крови на кальцитонин рассказывает о том, как следует интерпретировать единственный результат. Важная оговорка: повышенный кальцитонин имеет длинный список причин, не связанных с раком, — в том числе заболевания почек, приём ингибиторов протонной помпы, курение и беременность, — поэтому один повышенный показатель является поводом повторить анализ, а не ставить диагноз.
Раково-эмбриональный антиген, обычно сокращаемый до РЭА, измеряется одновременно с ним; наш руководство по анализу крови на РЭА объясняет, почему этот маркер оценивается в динамике, а не по единственному значению. При медуллярном раке щитовидной железы этот принцип закреплён официально: после лечения скорость роста кальцитонина или РЭА, выраженная как время удвоения, используется для оценки поведения заболевания и определения необходимой частоты наблюдения.
Как ставится диагноз
Как правило, всё начинается с узла щитовидной железы, обнаруженного при осмотре или на УЗИ. Ультразвуковое исследование описывает его характеристики, а тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет получить клетки для исследования. Особенность этого заболевания состоит в том, что стандартная цитология пропускает значительную часть медуллярных карцином, — именно поэтому измерение кальцитонина в смыве с иглы стало важным дополнением. ПЭТ-визуализация применяется главным образом для поиска рецидива, а не для первичной диагностики. Когда уровень кальцитонина находится в неопределённом диапазоне, в отдельных случаях используется стимуляционный тест — эта практика обсуждается в разделе об исследованиях ниже.
Лечение
Хирургическое вмешательство — единственный метод лечения, позволяющий излечить медуллярный рак щитовидной железы, и провести его правильно с первого раза важнее, чем при большинстве других заболеваний щитовидной железы.
- Стандартом является тотальная тиреоидэктомия, поскольку C-клетки распределены в обеих долях железы
- Большинство клинических рекомендаций предписывают удаление лимфатических узлов центрального отдела шеи; объём дополнительной лимфодиссекции определяется предоперационным уровнем кальцитонина и данными визуализации
- После операции пожизненно необходима заместительная терапия гормонами щитовидной железы в обычных заместительных дозах, а не в супрессивных дозах, применяемых при дифференцированном раке
- Радиоактивный йод не применяется, поскольку эти клетки не поглощают йод
- При неоперабельном или метастатическом заболевании проводится системное лечение: селективные ингибиторы RET — при наличии мутации RET, мультикиназные ингибиторы — в остальных случаях
- Дистанционная лучевая терапия применяется избирательно, главным образом для местного контроля опухоли
Селперкатиниб — пероральный ингибитор тирозинкиназы, одобренный в 2020 году, — наиболее известный из селективных ингибиторов RET; именно его появление стало главной причиной того, что прогноз при распространённом заболевании изменился за последние пять лет.
Выживаемость
Прогноз во многом определяется тем, была ли опухоль ограничена на момент операции. По имеющимся данным, пятилетняя выживаемость составляет около 93% при стадиях 1–3 и примерно 28% при стадии 4. Эти цифры следует воспринимать с осторожностью: поскольку данный рак встречается редко, оценки выживаемости основаны на небольших выборках, а сами данные описывают пациентов, получавших лечение до широкого внедрения селективных ингибиторов RET. Индивидуальный прогноз зависит от стадии, полноты удаления опухоли и лимфатических узлов, динамики кальцитонина и РЭА после операции, а также от возраста и общего состояния здоровья.
Препараты группы ГПП-1 и медуллярный рак щитовидной железы
Этот вопрос сегодня приводит многих к данной теме, поэтому он заслуживает прямого ответа. Агонисты рецепторов ГПП-1, применяемые при сахарном диабете 2 типа и для снижения веса, имеют предупреждение в рамке, касающееся медуллярного рака щитовидной железы, — на основании опухолей C-клеток, выявленных у грызунов. Это предупреждение означает абсолютное противопоказание: данные препараты не назначаются лицам с личным или семейным анамнезом медуллярного рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
Вопрос о том, повышают ли они риск у людей без такого анамнеза, — отдельная тема, и имеющиеся данные не подтверждают подобного вывода. Обзор 2024 года в журнале Thyroid, охвативший всю совокупность доказательств, показал: рандомизированные исследования фиксируют рак щитовидной железы редко и без устойчивого роста частоты; наблюдательные исследования с более высоким риском систематической ошибки дают противоречивые результаты; сигналы безопасности, основанные на спонтанных сообщениях, не позволяют установить причинно-следственную связь. Авторы также отметили, что избыточная обеспокоенность сама по себе несёт вред — в виде ненужного скрининга и гипердиагностики. Рутинное определение кальцитонина перед назначением этих препаратов не рекомендуется. Важно лишь сообщить врачу о личном или семейном анамнезе.
Последние научные достижения
За последние три года исследования были сосредоточены почти исключительно на лабораторной стороне этого заболевания, что само по себе необычно и весьма полезно. Приведённые ниже данные взяты из рецензируемой литературы и упрощены для широкой аудитории; ни один из них не должен влиять на действия конкретного человека без консультации с врачом.
Зонтичный обзор, опубликованный в 2023 году и объединивший 23 систематических обзора, чётко обозначил диагностическую иерархию. Кальцитонин является наиболее надёжным маркером для выявления заболевания, и обзор не обнаружил доказательств того, что стимуляция его секреции даёт преимущество перед базальным измерением. Время удвоения ракового эмбрионального антигена оказалось более надёжным, чем кальцитонин, для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом. Ультразвуковое исследование показало результаты хуже, чем многие ожидают: лишь немногим более половины случаев медуллярного рака были отнесены к группе высокого риска по стандартным системам оценки визуализации, а цитология в отдельности правильно идентифицировала лишь немногим более половины случаев — именно поэтому измерение кальцитонина в смыве из иглы теперь считается обязательным, а не дополнительным методом.
Мета-анализ 2026 года точно количественно оценил этот последний аспект. По данным 13 исследований, охвативших 937 пациентов и 444 медуллярных очага, стандартная игольная цитология показала чувствительность 56% при специфичности 98%, а площадь под кривой составила 0,65. Измерение кальцитонина в смыве из иглы достигло чувствительности 98% и специфичности 97%, а площадь под кривой составила 1,00. Говоря простым языком, цитология в отдельности позволяет подтвердить диагноз, но не исключить его, тогда как тест со смывом справляется с обеими задачами. Для обоих методов не исключена публикационная предвзятость, поэтому приведённые цифры следует воспринимать как убедительную тенденцию, а не точные значения.
Продолжаются также исследования маркеров, способных дополнить кальцитонин в случаях, когда его измерение затруднено. Мета-анализ 2025 года, включавший восемь исследований с участием 4 080 человек, оценил прогастрин-рилизинг-пептид: суммарная чувствительность составила 74%, специфичность — 95%, тогда как для кальцитонина эти показатели составили 94% и 91% соответственно. Вывод состоял в том, что данный маркер является полезным дополнительным инструментом в неоднозначных случаях, но не заменой кальцитонину, и что стандартизация методов анализа по-прежнему необходима.
По вопросу стимуляционных тестов метаанализ индивидуальных данных пациентов 2025 года, охвативший пять исследований и 243 пациента, пришёл к более взвешенным выводам, чем более ранний обзорный анализ. Было установлено, что кальциевый стимуляционный тест показывает лучшие результаты у мужчин, чем у женщин: предложены пороговые значения около 562 пикограмм на миллилитр для мужчин (чувствительность 79%, специфичность 89%) и около 162 для женщин (специфичность снижается до 66%). Авторы позиционируют его как инструмент для строго отобранных случаев с неопределёнными базальными значениями кальцитонина, с учётом половых различий, а не как рутинный этап обследования.
Ещё два результата имеют значение для хирургического лечения. Метаанализ 2023 года, включавший 28 исследований, подтвердил, что предоперационные уровни кальцитонина и РЭА входят в число факторов, предсказывающих распространение опухоли на боковые лимфатические узлы шеи, наряду с размером опухоли, мультифокальностью, капсулярной инвазией и выходом за пределы щитовидной железы, — именно поэтому эти показатели крови влияют на планируемый объём операции. Отдельно систематический обзор 2024 года, сравнивший семь наборов хирургических рекомендаций, выявил их существенные различия: большинство из них предписывают удаление центральных лимфатических узлов шеи у всех пациентов, однако эти рекомендации в значительной мере основаны на устаревших данных низкого качества. Авторы высказали мнение, что частичная тиреоидэктомия может в перспективе стать обоснованным вариантом при небольших, ограниченных опухолях, и призвали к проведению проспективных исследований.
При распространённом заболевании французский консенсус 2025 года по рефрактерному медуллярному раку щитовидной железы обобщил молекулярную картину: герминальное изменение гена RET выявляется в 20–25% случаев, а приобретённое изменение RET — в 70–80% метастатических спорадических случаев, что и обусловливает широкую применимость селективного ингибирования RET. Поиск на ClinicalTrials.gov в сентябре 2026 года выявляет 12 активно набирающих участников интервенционных исследований, включая подходы на основе радиолигандов и иммунотерапии, направленные против опухолей, переставших отвечать на существующие препараты.
Глоссарий
| Срок | Значение |
|---|---|
| C-клетки | Парафолликулярные клетки щитовидной железы, вырабатывающие кальцитонин, — источник возникновения данного рака. |
| Кальцитонин | Гормон, используемый в качестве основного маркера крови при этом заболевании. |
| CEA | Раково-эмбриональный антиген — второй маркер, за которым ведётся динамическое наблюдение. |
| Время удвоения | Время, за которое уровень маркера удваивается; используется для оценки поведения заболевания. |
| RET | Ген, изменение которого лежит в основе большинства медуллярных раков щитовидной железы. |
| Герминальное изменение | Наследственное изменение гена, присутствующее во всех клетках организма и передающееся детям. |
| Соматическое изменение | Изменение гена, возникшее только в опухоли и не являющееся наследственным. |
| МЭН2 | Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа — наследственный синдром, связанный с геном RET. |
| Смыв из пункционной иглы | Измерение кальцитонина в жидкости, которой промывают иглу после биопсии. |
Часто задаваемые вопросы
Какой опухолевый маркер используется при медуллярном раке щитовидной железы?
Основным маркером является кальцитонин; наряду с ним определяют раково-эмбриональный антиген (РЭА). Кальцитонин занимает особое место среди опухолевых маркеров: он помогает не только в наблюдении после лечения, но и в постановке диагноза. После лечения оба показателя отслеживают в динамике, а скорость их роста позволяет судить о поведении болезни.
Означает ли повышенный кальцитонин, что у меня медуллярный рак щитовидной железы?
Сам по себе — нет. Кальцитонин может повышаться при болезнях почек, приёме ингибиторов протонной помпы, курении, беременности и ряде других состояний; немаловажны и различия между лабораторными методами. Единственный повышенный результат — это повод повторить анализ и оценить его в контексте клинической картины, но не диагноз. Другое дело — очень высокие значения у человека с узлом щитовидной железы: в таком случае требуется срочное обследование.
Передаётся ли медуллярный рак щитовидной железы по наследству?
Примерно в четверти случаев — да. Причиной служит наследственное изменение гена RET, как правило в рамках множественной эндокринной неоплазии 2-го типа. Генетическое тестирование обычно предлагают всем, кому поставлен этот диагноз: положительный результат имеет значение для родственников и является основанием для скрининга сопутствующих заболеваний надпочечников и паращитовидных желёз.
Чем он отличается от папиллярного рака щитовидной железы?
Эти опухоли возникают из разных клеток. Папиллярный рак развивается из фолликулярных клеток, накапливает йод, контролируется по уровню тиреоглобулина и имеет благоприятный прогноз. Медуллярный рак развивается из C-клеток, не накапливает йод — поэтому лечение радиоактивным йодом бесполезно, — контролируется по кальцитонину и РЭА, в четверти случаев носит наследственный характер и требует более обширного первичного хирургического вмешательства.
Можно ли вылечить медуллярный рак щитовидной железы?
Да, если опухоль ограничена щитовидной железой и шеей и полностью удалена в ходе первой операции. Пятилетняя выживаемость при 1–3-й стадиях составляет около 93%. При распространении болезни на отдалённые органы полное излечение маловероятно, и лечение направлено на контроль заболевания; однако появление селективных ингибиторов RET существенно изменило возможности такого контроля.
Нужно ли сдавать анализ на кальцитонин перед началом приёма препаратов из группы агонистов ГПП-1?
Рутинное определение кальцитонина перед назначением этих препаратов не рекомендуется. Важно другое: обязательно сообщите врачу о личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2-го типа — это является противопоказанием к применению данного класса лекарств.
Какое наблюдение необходимо после операции?
Кальцитонин и РЭА измеряют с определёнными интервалами, дополняя УЗИ шеи, а при росте показателей — расширенной визуализацией. Заместительная терапия тиреоидными гормонами контролируется с помощью анализов крови. При подтверждённой наследственной форме параллельно продолжается скрининг на поражение надпочечников и паращитовидных желёз, а родственникам предлагается генетическое тестирование.
Источники
- Медуллярный рак щитовидной железы: что это такое, симптомы и лечение — Cleveland Clinic
- Лечение рака щитовидной железы (PDQ) — версия для пациентов: Национальный институт онкологии, Национальные институты здоровья США
- Множественная эндокринная неоплазия — MedlinePlus Genetics, Национальная медицинская библиотека
- Статистика онкологических заболеваний: рак щитовидной железы — программа SEER, Национальный институт онкологии США
- Trimboli P. et al. Diagnostic tests for medullary thyroid carcinoma: an umbrella review — Endocrine, 2023 (indexed in PubMed)
- Zhang J. et al. Fine-needle aspiration cytology and fine-needle aspirate calcitonin measurement for diagnosing medullary thyroid carcinoma: a meta-analysis — Journal of Zhejiang University Medical Sciences, 2026 (indexed in PubMed)
- Ovčariček P.P. et al. Pro-gastrin releasing peptide as a tumor marker of medullary thyroid carcinoma: a comparative bivariate meta-analysis — Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2025 (indexed in PubMed)
- Sesti F. et al. Role of the calcium stimulation test in diagnosing medullary thyroid cancer: an individual patient data meta-analysis — European Thyroid Journal, 2025 (indexed in PubMed)
- Lin X. et al. Risk factors for cervical lymph node metastasis in medullary thyroid carcinoma: a systematic review and meta-analysis — European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2023 (indexed in PubMed)
- Cohen O. et al. Initial surgical management of sporadic medullary thyroid cancer: Guidelines based optimal care, a systematic review — Clinical Endocrinology, 2024 (indexed in PubMed)
- Lasolle H. et al. ENDOCAN-TUTHYREF network consensus recommendations: refractory medullary thyroid cancer — Annales d’Endocrinologie, 2025 (indexed in PubMed)
- Espinosa De Ycaza A.E. et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Thyroid Cancer: A Narrative Review — Thyroid, 2024 (indexed in PubMed)
- Selpercatinib compound record (CHEMBL4559134) — ChEMBL, EMBL-EBI
Другие статьи
- Анализ крови на кальцитонин: уровни и их значение
- Анализ крови на РЭА: как читать результаты
- Рак щитовидной железы: симптомы, виды, диагностика и выживаемость
- Анализ крови при узле щитовидной железы: что на самом деле определяет ТТГ
- Анализ крови на ТТГ: как расшифровать показатели щитовидной железы
- Нормальные показатели щитовидной железы: как читать результаты
- Анализ крови на кальций: что означают ваши показатели
- Анализ крови на ПТГ: как читать результаты вместе с кальцием
Кальцитонин и РЭА — это те показатели, где одно-единственное число почти ничего не говорит, а динамика значит почти всё. Анализируйте результаты лабораторных исследований с помощью AI DiagMe., который читает ваш бланк строка за строкой и объясняет каждое значение простым языком — интерпретация проверена комитетом врачей.
