A presença de leveduras na urina é um dos achados mais mal interpretados num relatório laboratorial, porque uma única linha de texto pode significar três coisas muito diferentes. Pode refletir uma amostra que simplesmente apanhou leveduras durante a recolha para o frasco. Pode significar que as leveduras vivem tranquilamente na bexiga ou num cateter sem causar qualquer dano. Com muito menos frequência, significa uma infeção urinária real que necessita de tratamento. Os clínicos designam este achado por candidúria, e determinar qual das situações se aplica depende muito mais dos seus sintomas e das suas circunstâncias clínicas do que de qualquer número impresso na página. Neste artigo ficará a saber como as leveduras chegam a uma amostra de urina, como os laboratórios descrevem o resultado, quem apresenta maior risco, por que razão o tratamento é muitas vezes deliberadamente adiado, e quais os sinais de alerta que merecem atenção médica urgente.
O que significa a presença de leveduras na urina num relatório laboratorial
A Candida é um habitante normal do corpo humano. Os CDC referem que toda a gente tem Candida na pele e em zonas como a boca, a garganta, o intestino e a vagina. A urina, pelo contrário, é normalmente quase estéril depois de sair da bexiga. Assim, um resultado com leveduras na urina indica que um organismo leveduriforme estava presente no recipiente que chegou ao laboratório. Por si só, não indica de onde esse organismo veio.
Três explicações para o mesmo resultado
Os médicos consideram três hipóteses antes de agir. A contaminação significa que as leveduras entraram no frasco a partir da pele ou da zona genital durante a recolha e nunca estiveram na bexiga. A colonização significa que as leveduras estão genuinamente presentes no trato urinário ou na superfície de um cateter, mas não estão a invadir tecidos nem a provocar sintomas. A infeção significa que as leveduras estão a causar inflamação e sintomas na bexiga ou nos rins. O laboratório não consegue distinguir estas três situações; a distinção é clínica.
Por que razão não existe um intervalo de referência para as células de levedura
Ao contrário de um valor de colesterol, as leveduras não têm um intervalo de referência estabelecido. Alguns laboratórios indicam uma contagem por campo de grande ampliação, outros limitam-se a registar que foram observadas leveduras, e as culturas podem acrescentar uma contagem de colónias. Nenhum destes números permite avaliar a gravidade de forma fiável. É por isso que as leveduras se distinguem dos valores de química medidos no mesmo relatório, onde o laboratório também indica a densidade urinária e outras medições de química da urina.
| Situação | Quadro típico | Resposta habitual |
|---|---|---|
| Contaminação | Sem sintomas urinários; muitas células epiteliais escamosas na lâmina; frequentemente uma mulher com candidíase vaginal ou uma recolha não estéril | Repetir com uma amostra de jato médio ou por cateterismo antes de tirar qualquer conclusão |
| Colonização | Sem sintomas urinários; cateter permanente, antibióticos recentes ou diabetes como antecedente; a levedura pode persistir em testes repetidos | Remover ou substituir o cateter, tratar o fator desencadeante, monitorizar em vez de medicar |
| Infeção | Ardor, urgência, frequência urinária, dor lombar ou abdominal baixa, febre; glóbulos brancos também elevados | Identificação da espécie, avaliação clínica e tratamento antifúngico decidido pelo seu médico |
Como a levedura chega a uma amostra de urina
Perceber o percurso explica a maior parte da confusão. Como a levedura vive na pele e nas mucosas, o trajeto do corpo até ao frasco de recolha oferece várias oportunidades para que um agente indesejado entre na amostra.
Contaminação durante a recolha
Uma amostra recolhida por micção passa pela vulva ou pelo prepúcio ao sair. Se houver levedura nessa pele, ela cai no frasco. Esta é a razão mais comum para encontrar levedura na urina de uma pessoa que se sente completamente bem. A técnica de jato médio com higiene prévia reduz consideravelmente o problema, e o MedlinePlus descreve este método como uma das formas padrão de recolher urina para análise. Uma amostra contaminada costuma revelar-se de outra forma também: ao microscópio observam-se muitas células epiteliais escamosas libertadas para a amostra de urina, o que é um indicador reconhecido de contaminação superficial.
Quando a causa real é uma infeção vaginal por levedura
Vale a pena distinguir este cenário, pois é o que os leitores mais perguntam. Uma infeção vaginal por levedura provoca comichão, irritação e uma corrimento espesso, e esse corrimento pode transportar levedura diretamente para o frasco de urina recolhida por micção. O trato urinário em si pode não estar afetado. As pistas estão na localização dos sintomas e na ausência de sintomas vesicais verdadeiros. O ardor sentido no exterior quando a urina passa sobre a pele irritada é diferente do ardor sentido no interior da bexiga ou da uretra. Se os seus sintomas são vulvares e não urinários, a levedura na urina é provavelmente um achado secundário, e o problema vaginal é o que precisa de atenção.
Colonização da bexiga ou de um cateter
Um cateter permanente é uma superfície de plástico onde a levedura pode instalar-se em poucos dias, formando um biofilme resistente tanto a antibióticos como a antifúngicos. A levedura pode então aparecer em todas as amostras recolhidas através desse tubo, mesmo sem qualquer inflamação.
Quem tem maior probabilidade de ter levedura na urina
A candidúria concentra-se em grupos identificáveis, e saber a que grupo pertence muda a forma como o resultado deve ser interpretado.
Cateteres, internamentos hospitalares e cirurgia
Uma revisão de 2024 publicada na Urologic Clinics of North America agrupou os principais fatores de risco em: dispositivos de drenagem urinária permanentes, doentes cirúrgicos, pessoas submetidas a instrumentação urológica e pessoas com diabetes. Os cuidados intensivos aumentam ainda mais a exposição através do uso prolongado de cateter e da prescrição frequente de antibióticos. Fora do hospital, a candidúria é pouco comum em pessoas saudáveis.
Diabetes e controlo do açúcar no sangue
O açúcar na urina alimenta as leveduras, e níveis mais elevados de glicose também comprometem parte da resposta imunitária. As pessoas com diabetes apresentam, por isso, candidúria com maior frequência. Se este for o seu caso, vale a pena rever o que mostra o resultado de uma análise de HbA1c, e compreender como se interpreta um valor de glicemia, com a sua equipa de saúde.
Antibióticos, imunidade enfraquecida, gravidez e idade
Um ciclo recente de antibióticos de largo espetro é um dos desencadeadores mais comuns, pois elimina as bactérias que normalmente competem com a Candida. A quimioterapia, os medicamentos para transplante, os corticosteroides de longa duração e o VIH em fase avançada reduzem o controlo imunitário. A gravidez altera o ambiente vaginal de forma a favorecer as leveduras, aumentando a probabilidade de uma amostra contaminada e justificando uma avaliação clínica. Os adultos mais velhos com esvaziamento incompleto da bexiga também estão sobre-representados.
Como ler o que está escrito no seu relatório laboratorial
Dois testes distintos podem detetar leveduras, e cada um responde a perguntas diferentes. A microscopia observa uma gota de urina ao microscópio e descreve o que é visível. A cultura coloca a urina numa placa de crescimento e indica o que cresce, qual a espécie e, por vezes, em que quantidade.
| O que diz o relatório | O que descreve na realidade |
|---|---|
| Leveduras observadas / células de levedura presentes | Formas ovais de levedura foram visíveis ao microscópio. Confirma a presença, mas não a origem nem a existência de infeção. |
| Leveduras em gemulação | As células de levedura estavam em reprodução ativa, com pequenas gemas visíveis. Indica que os organismos estavam vivos, não que existe doença. |
| Pseudo-hifas | Cadeias de células alongadas, uma forma que a Candida adota quando invade tecidos. Reportadas com maior frequência quando existe uma infeção genuína, mas não constituem prova por si só. |
| Candida albicans em cultura | A espécie mais comum, e geralmente a que melhor responde aos antifúngicos habituais. |
| Espécies não-albicans (glabrata, tropicalis, krusei, auris) | Espécies que resistem com maior frequência aos antifúngicos de primeira linha. A identificação da espécie influencia a escolha do medicamento pelo médico, caso seja necessário tratamento. |
| Contagem de colónias em UFC/mL | Uma estimativa do número de células de levedura vivas que cresceram a partir da amostra. Não existe um valor de corte validado que distinga colonização de infeção. |
A par destas entradas, a mesma lâmina regista os outros achados microscópicos que compõem uma interpretação completa do resultado de uma urinálise, incluindo glóbulos vermelhos, cristais e os cilindros formados no interior dos túbulos renais.
Sintomas que sugerem uma infeção urinária genuína
Como o laboratório não pode fazer esse julgamento, os sintomas têm o maior peso. As características que apontam para uma infeção fúngica sobrepõem-se em grande medida ao quadro bacteriano, muito mais comum, e a nossa biblioteca descreve separadamente como se desenvolve e é tratada uma infeção do trato urinário. Um achado de leveduras sem nenhuma das características abaixo é muito improvável que represente uma infeção que necessite de tratamento antifúngico.
- Ardor ou dor durante a micção, com origem interna e não na pele externa
- Necessidade urgente ou invulgarmente frequente de urinar, com pequenos volumes de cada vez
- Dor na parte inferior do abdómen, sobre a bexiga, ou no flanco abaixo das costelas
- Febre, arrepios, náuseas ou confusão súbita, especialmente num adulto mais idoso
- Urina turva ou com mau cheiro que representa uma alteração clara em relação ao seu normal
- Sangue visível, um achado sobre o qual explicamos o que significa sangue visível ou microscópico numa amostra de urina
Os indicadores laboratoriais de apoio também ajudam. A inflamação geralmente eleva a contagem de glóbulos brancos na urina, e um artigo separado explica o que significa uma contagem elevada de glóbulos brancos na urina. Quando é que crescem bactérias em vez de leveduras, o quadro muda novamente, e descrevemos separadamente o que significa a presença de bactérias numa amostra de urina. O seu médico pode também analisar os marcadores que compõem um painel de função renal se os rins puderem estar envolvidos.
Quando o tratamento é e não é recomendado
É aqui que a candidúria difere mais claramente do que os doentes esperam. Encontrar um microrganismo não significa automaticamente eliminá-lo.
A candidúria sem sintomas é geralmente deixada sem tratamento
A diretriz sobre candidíase da Infectious Diseases Society of America é explícita: para a candidúria assintomática, recomenda-se a eliminação dos fatores predisponentes, como um cateter vesical permanente, sempre que possível, e o tratamento antifúngico não é recomendado a menos que a pessoa pertença a um grupo com elevado risco de disseminação da infeção. Tratar um resultado sem sintomas expõe a pessoa a efeitos secundários e interações medicamentosas, e favorece o aparecimento de espécies resistentes, sem benefício demonstrado.
O que os médicos fazem em primeiro lugar
O primeiro passo quase nunca é uma prescrição. Consiste em remover o cateter se já não for necessário, ou substituí-lo se ainda o for, uma vez que um tubo novo elimina a superfície colonizada. O passo seguinte é repetir a amostra com uma técnica cuidadosa de colheita a meio do jato, pois uma grande parte dos resultados positivos não se confirma na repetição. Rever os antibióticos recentes e melhorar o controlo da glicemia são medidas que atuam sobre as condições subjacentes que permitiram a expansão da Candida.
Quando o tratamento é indicado
O tratamento antifúngico passa para primeiro plano quando estão presentes sintomas de infeção urinária, quando a pessoa tem uma contagem de glóbulos brancos muito baixa devido a quimioterapia, em recém-nascidos com peso muito baixo ao nascer, e antes ou depois de procedimentos urológicos no trato urinário, nos quais a instrumentação pode introduzir leveduras na corrente sanguínea. A escolha do medicamento depende da espécie identificada e da função renal. Nunca inicie, interrompa ou ajuste por conta própria um antifúngico ou um antibiótico; essa decisão cabe ao médico que conhece o seu quadro clínico completo.
Quando a presença de leveduras na urina aponta para algo mais grave
Por vezes, a candidúria é o sinal visível de uma infeção na corrente sanguínea. Os CDC descrevem a candidíase invasiva como aquela que ocorre quando a Candida infeta órgãos internos, como o rim, ou a própria corrente sanguínea, mais frequentemente em doentes hospitalizados. A Cleveland Clinic refere que febre, arrepios, dor abdominal e fraqueza intensa são as manifestações habituais, e que as hemoculturas são o exame que confirma o diagnóstico. Nesse contexto, as leveduras na urina podem ter chegado a partir do sangue e não o contrário, especialmente numa pessoa sem cateter e sem sintomas urinários.
Quando consultar um médico
- No próprio dia, ou com urgência: febre com arrepios intensos, dor no flanco, vómitos, tensão arterial baixa, confusão súbita num adulto mais velho, ou qualquer destes sintomas durante quimioterapia ou após transplante
- Nos próximos dias: ardor, urgência urinária ou dor na parte inferior do abdómen que persiste, sangue na urina, ou um resultado positivo para leveduras durante a gravidez
- Na próxima consulta: um resultado positivo para leveduras sem sintomas, um resultado repetido sem sintomas, ou um resultado que simplesmente quer ver explicado
Últimos avanços científicos
Investigação publicada nos últimos três anos tem alterado a forma como os médicos interpretam este resultado. As conclusões abaixo estão resumidas em linguagem acessível e nenhuma delas muda o que deve fazer sem falar primeiro com o seu médico.
As contagens de colónias são menos significativas do que parecem
Um estudo de 2026 publicado na revista Mycopathologia analisou 222 amostras de urina com resultado positivo para leveduras, provenientes de 74 doentes algaliados. Dois métodos laboratoriais padrão de contagem apresentaram resultados discordantes entre si: um método detetou leveduras em amostras que o outro havia classificado como estéreis, e as contagens do mesmo doente variavam de dia para dia. A presença de grumos visíveis na urina não permitiu prever de forma fiável se havia Candida. O que isto significa para si: o número de unidades formadoras de colónias no seu relatório — uma estimativa da quantidade de células vivas de levedura que cresceram a partir da amostra — não é uma pontuação de gravidade. Um valor mais elevado não significa uma infeção mais grave.
Tratar um resultado sem sintomas não melhorou os resultados clínicos
Um estudo de 2025 publicado na revista Antibiotics acompanhou recetores de transplante renal durante os primeiros dois meses após a cirurgia e comparou aqueles cujos resultados de bactérias ou leveduras sem sintomas foram tratados com os que não receberam tratamento. Tratou-se de um estudo de coorte retrospetivo, ou seja, os investigadores analisaram os registos de um grupo acompanhado ao longo do tempo. A sobrevivência, a sépsis, o internamento hospitalar e a perda do enxerto não diferiram entre os dois grupos, e os doentes tratados tenderam a ficar com mais organismos multirresistentes após o tratamento. O que isto significa para si: mesmo num grupo frágil e sob vigilância apertada, tratar um resultado que não causava sintomas não trouxe benefícios e acarretou custos.
Em cuidados intensivos, a presença de leveduras é frequentemente um indicador do estado geral do doente
Um estudo brasileiro com duração de sete anos, publicado em 2023, analisou 363 doentes internados em cuidados intensivos com infeções urinárias. Aqueles cuja urina revelou crescimento de Candida apresentavam mais doenças coexistentes, permaneceram internados por mais tempo, eram mais frequentemente imunodeprimidos e registaram uma taxa de mortalidade mais elevada do que os doentes com crescimento bacteriano. O que isto significa para si: em cuidados intensivos, a presença de leveduras na urina funciona frequentemente como um sinal do estado geral de saúde do doente, e não como a causa direta do agravamento. Esta conclusão aplica-se a contextos de cuidados intensivos e não deve ser transposta para uma pessoa saudável com um resultado inesperado.
A identificação da espécie está a tornar-se cada vez mais importante
Uma análise de 2024 realizada num hospital terciário examinou a Candida auris, uma espécie mais recente de Candida que se propaga entre doentes nos hospitais e resiste a muitos antifúngicos. Cerca de dois terços das estirpes estudadas provinham de amostras de urina. Todas as estirpes testadas resistiam ao fluconazol, o medicamento habitualmente escolhido em primeira linha, enquanto quase todas continuavam a responder à anfotericina B. O que isto significa para si: se o laboratório identificar a espécie em vez de se limitar a indicar a presença de levedura, esse pormenor é importante. Orienta tanto a escolha do medicamento como as medidas de controlo de infeção que o hospital adota.
Existem alternativas quando o medicamento de primeira linha não é eficaz
Um relatório de 2025 publicado na revista Therapie descreveu 16 doentes hospitalizados cuja candidúria não pôde ser tratada com fluconazol, geralmente porque a espécie envolvida era resistente ou devido a interações medicamentosas. Estes doentes receberam irrigação antifúngica administrada diretamente na bexiga através de um cateter, uma via designada por intravesical. A maioria eliminou a levedura ou melhorou sem danos mensuráveis na função renal. O que isto significa para si: existem alternativas além do comprimido habitual. Trata-se de um estudo pequeno, realizado num único centro, pelo que os resultados são encorajadores mas não definitivos, e estas decisões são tomadas pela equipa hospitalar.
Em conjunto, estes resultados apontam na mesma direção que a revisão de 2024 citada anteriormente: a presença de levedura na urina é, na grande maioria das vezes, um motivo para rever cateteres, antibióticos e níveis de açúcar no sangue, e não uma razão para recorrer imediatamente a uma prescrição.
Perguntas frequentes
Como é que a levedura na urina aparece ao microscópio?
Ao microscópio, a levedura surge como células pequenas, lisas e ovais, visivelmente mais uniformes do que os glóbulos vermelhos ou brancos que as rodeiam. Muitas são observadas a meio da divisão, com um broto mais pequeno ligado à célula-mãe, razão pela qual os relatórios utilizam frequentemente a expressão levedura em gemulação. Quando a Candida cresce de forma mais agressiva, pode formar pseudo-hifas, cadeias de células alongadas unidas de ponta a ponta. Os técnicos de laboratório distinguem a levedura dos glóbulos vermelhos pela forma e das gotículas de gordura pelo seu aspeto refringente. Nenhuma destas características visuais permite concluir se existe uma infeção; apenas confirmam que a levedura chegou à lâmina.
Existe um valor de referência para as células de levedura na urina?
Não. A urina que sai de uma bexiga saudável não deve conter qualquer levedura, pelo que não existe um intervalo de referência aceite como acontece com a glicose ou a proteína. Alguns laboratórios registam leveduras por campo de grande ampliação, outros limitam-se a indicar que foram observadas, e as culturas podem acrescentar uma contagem de colónias. Como um estudo de 2026 concluiu que diferentes métodos de contagem apresentam resultados discordantes e que as contagens do mesmo doente variam de dia para dia, nenhum limiar separa de forma fiável a colonização inofensiva de uma infeção verdadeira. É o contexto clínico, e não o número, que determina o significado do resultado.
Uma infeção vaginal por fungos pode causar leveduras num exame de urina?
Sim, e esta é uma das explicações mais frequentes nas mulheres. As secreções vaginais com leveduras podem entrar no recipiente enquanto a urina passa pela vulva, pelo que a amostra acaba por refletir o estado da vagina e não da bexiga. Os sinais indicativos incluem comichão e irritação na parte externa, secreção espessa e ardor sentido quando a urina contacta a pele irritada, em vez de uma sensação profunda. Uma amostra de jato médio recolhida a meio da micção, após limpeza prévia, reduz bastante esta contaminação. Se os sintomas vaginais forem o problema principal, tratar a infeção vaginal é geralmente o que resolve também o achado na urina.
Os antibióticos causam leveduras na urina?
Podem contribuir para isso. Os antibióticos de largo espetro reduzem as bactérias que normalmente competem com a Candida no intestino, na pele e no trato genital, permitindo que as leveduras se expandam para o espaço deixado livre. É por isso que a candidúria surge frequentemente após uma hospitalização ou um ciclo prolongado de antibióticos. Os antibióticos não atuam sobre as leveduras, pelo que não vão eliminar este achado. Se lhe foram prescritos antibióticos e um exame de urina posterior detetar leveduras, informe o médico prescritor, mas não interrompa o tratamento por iniciativa própria.
As leveduras na urina precisam sempre de tratamento?
Geralmente não. As orientações atuais de doenças infeciosas desaconselham o tratamento antifúngico para a candidúria sem sintomas, a menos que a pessoa apresente um risco elevado de a infeção se disseminar — como é o caso de doentes com contagem de glóbulos brancos muito baixa, recém-nascidos com peso muito baixo ao nascer ou doentes prestes a ser submetidos a um procedimento urológico. Para a maioria das pessoas, o primeiro passo é remover ou substituir o cateter, rever os antibióticos recentes e repetir o exame corretamente. Tratar sem necessidade expõe a efeitos secundários e favorece o aparecimento de espécies resistentes, sem benefício comprovado.
As leveduras na urina podem disseminar-se para a corrente sanguínea?
É possível, mas pouco comum, e o risco concentra-se em situações específicas: uso prolongado de cateter, cirurgia ou instrumentação urológica, imunossupressão grave e internamento em cuidados intensivos. Em muitos casos, a direção é inversa, surgindo leveduras na urina porque já circulam no sangue. Febre com calafrios intensos, dor no flanco, pressão arterial baixa ou confusão mental de início recente são os sinais que justificam avaliação médica no próprio dia. Para uma pessoa que se sente bem e não tem cateter, este desfecho não é uma preocupação realista.
Glossário de termos-chave
| Termo | Definição |
|---|---|
| Candidúria | Termo médico para designar a presença de leveduras — quase sempre Candida — numa amostra de urina. Nomeia o achado sem indicar se se trata de contaminação, colonização ou infeção. |
| Candida | Um grupo de leveduras que habitualmente vivem na pele e nas mucosas. A Candida albicans é a espécie mais comum no ser humano. |
| Colonização | Organismo que vive na superfície do corpo ou num dispositivo médico sem invadir os tecidos nem causar sintomas. |
| Leveduras em gemulação | Células de levedura apanhadas em plena reprodução, com uma célula-filha mais pequena ligada à célula-mãe. Indica que os organismos estavam vivos no momento em que a amostra foi analisada. |
| Pseudo-hifas | Cadeias de células de levedura alongadas unidas de ponta a ponta, uma forma que a Candida adota quando cresce para o interior dos tecidos. |
| UFC/mL | Unidades formadoras de colónias por mililitro, uma estimativa laboratorial do número de organismos vivos que cresceram a partir da amostra. Para leveduras, não existe um valor de corte validado para diagnóstico de infeção. |
| Amostra de jato médio com limpeza prévia | Técnica de colheita em que a área genital é limpa, a primeira parte do jato de urina é descartada e apenas a porção intermédia é recolhida, reduzindo a contaminação superficial. |
| Cateter vesical permanente | Tubo mantido na bexiga para drenar a urina de forma contínua. A sua superfície pode ser colonizada por leveduras em poucos dias. |
| Candidíase invasiva | Infeção em que a Candida atinge a corrente sanguínea ou órgãos internos, como o rim. O diagnóstico é feito principalmente através de hemoculturas. |
| Candida auris | Uma espécie de Candida identificada mais recentemente, que se propaga entre doentes em unidades de saúde e apresenta resistência a muitos antifúngicos. |
Fontes
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. — Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update — Infectious Diseases Society of America, 2016. Diretriz clínica da IDSA
- Centers for Disease Control and Prevention — Candidiasis Basics — CDC, 2024. CDC
- MedlinePlus Medical Encyclopedia — Urinalysis — U.S. National Library of Medicine. MedlinePlus
- Cleveland Clinic — Invasive Candidiasis: Causes, Symptoms and Treatment. Cleveland Clinic
- Stubbee RA, Orzel J, Tracy CR — Best Practices in Treatment of Fungal Urinary Tract Infections — Urologic Clinics of North America, 2024. PubMed
- Steixner S, Bauer A, Bellmann-Weiler R, et al. — Catheter-Associated Candiduria: Aggregates, Microscopy, and CFU Variability — Mycopathologia, 2026. PubMed
- Pinchera B, Carrano R, Di Filippo I, et al. — Clinical Impact of Treating Versus Not Treating Asymptomatic Bacteriuria/Candiduria in the First Two Months After Kidney Transplantation — Antibiotics, 2025. PubMed
- Almeida VF, Quiliici MCB, Sabino SS, et al. — Appraising epidemiology data and antimicrobial resistance of urinary tract infections in critically ill adult patients: a 7-year retrospective study — Sao Paulo Medical Journal, 2023. PubMed
- Khairy A, Hejres S, Elbahr U, et al. — Antifungal susceptibility pattern of Candida auris strains: analysis of clinical strains in a tertiary-care educational university hospital — New Microbiologica, 2024. PubMed
- Kartit Z, Hulin M, Hettler D, et al. — Evaluation of efficacy and tolerance of intravesical amphotericin B irrigation for the management of candiduria — Therapie, 2025. PubMed
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