検査報告書にRPR検査の「反応あり（陽性）」という結果が出ていても、まず知っておくべき大切なことがあります。RPR検査が陽性であっても、それは梅毒の確定診断ではありません。RPRはスクリーニング検査です。精度よりも感度を重視した設計になっており、結論を出す前には必ず、より特異性の高い第2の検査と組み合わせて判断することが前提となっています。生物学的偽陽性は一般的であり、医学的にも広く知られています。また、梅毒が確定した場合でも、医師が処方する抗生物質で治癒できる病気です。
この記事では、RPRが実際に何を測定するのか、なぜ検査機関が単独で判断しないのか、2種類の検査アルゴリズムの仕組み、力価の数値が意味すること、抗体値が非常に高い場合に陰性と判定されることがある理由、そして医療機関に相談すべきタイミングについて解説します。
RPR検査が測定するもの、そして測定しないもの
RPRは「迅速血漿レアギン（rapid plasma reagin）」の略で、この名前の中に重要なポイントがあります。それは「レアギン」という言葉です。この検査は Treponema pallidum（梅毒の原因菌）を直接検出するものではありません。菌そのものには一切関与しません。
代わりにRPRは、細胞が損傷を受けた際に放出される脂質成分に対して免疫系が産生する抗体を検出します。梅毒はこのような細胞損傷を引き起こすため、感染中にこれらの抗体が現れることが多いのです。しかし、他の疾患でも同様の細胞損傷が起こり、同じ抗体が産生されることがあります。RPRが「非トレポネーマ検査」と呼ばれる理由はここにあります。原因そのものではなく、その二次的な結果を測定しているからです。
この設計は欠点ではなく、むしろ特長です。非トレポネーマ検査は迅速・低コストで大規模に実施しやすいため、集団全体のスクリーニングに非常に適しています。その代わり、精度に限界があります。検査機関ではRPRを、菌ではなく抗体を検出する 血清学検査 と同じカテゴリーに分類しています。
トレポネーマ検査：もう一方の検査
トレポネーマ検査は逆の役割を担います。 Treponema pallidum そのものに対して特異的に産生された抗体を検出します。代表的な例としては、TP-PA（T. pallidum 粒子凝集法）、FTA-ABS（蛍光トレポネーマ抗体吸収試験）、EIAやCLIAなどの自動化トレポネーマ免疫測定法があります。
どちらの検査も単独では不完全です。RPRは何らかの活動性があるかどうかを示し、トレポネーマ検査は Treponema pallidum が関与していたかどうか。これらは組み合わせて初めて意味を持ちます。だからこそ、StatPearlsは「非トレポネーマ検査で反応性が出た場合は、必ずトレポネーマ検査で確認する必要がある」と述べています。
RPRが単独で判断されない理由：2つの検査アルゴリズム
米国の検査機関では2種類の手順のいずれかが使われており、どちらの手順を採用しているかによって検査レポートの見え方が変わります。
従来のアルゴリズム
従来の手順では、まずRPR検査を行います。非反応性であれば、通常そこで検査は終了します。反応性であれば、梅毒を確認または除外するためにトレポネーマ検査を実施します。つまり、低コストのスクリーニングを先に行い、次に特異的な確認検査を行う流れです。
逆順アルゴリズム
現代のトレポネーマ免疫測定法は自動化・大量処理が可能なため、多くの米国検査機関では手順を逆にしています。逆順では、まずトレポネーマ検査（通常はEIAまたはCLIA）から始めます。陰性であれば検査終了です。陽性であれば、次にRPR検査を実施します。両者の結果が一致しない場合——トレポネーマ陽性かつRPR陰性——は、TP-PAなど別のトレポネーマ検査を追加して最終判断を行います。
これは読者にとって最もよくある混乱の原因です。逆順アルゴリズムでは、「トレポネーマ抗体：陽性」と「RPR：非反応性」が並んで表示されることはまったく正常です。この組み合わせは矛盾しているように見えますが、通常はそうではありません。ほとんどの場合、過去に治療された梅毒感染を意味しており、トレポネーマ抗体は持続しているものの、RPRは元の水準に戻っています。まれに、ごく初期の感染を意味することもあり、また最初のトレポネーマ検査自体が偽陽性だった可能性もあります。3番目の検査が存在するのは、まさにそのためです。
トレポネーマ検査が生涯陽性のままである理由
免疫系が一度 Treponema pallidumに出会うと、それを記憶します。トレポネーマ抗体は、感染が治癒したかどうかにかかわらず、通常は無期限に持続するため、梅毒にかかったことのあるほとんどの人では、トレポネーマ検査は生涯にわたって陽性を示します。
これには2つの重要な意味があります。トレポネーマ検査は、現在の感染と20年前に成功裏に治療された感染を区別することができず、また抗体値が下がらないため治療経過の観察にも使えません。同じ免疫学的記憶は 免疫グロブリンG（IgG） の結果に一般的に現れますが、一方で 免疫グロブリンM（IgM） はより最近の出来事を示します。 トキソプラズマIgGおよびIgMの結果 同じ考え方が当てはまります。
検査結果の読み方：各組み合わせの意味
どちらの検査も単独では意味をなさないため、解釈は組み合わせによって決まります。以下の表は、検査報告書でよく見られるパターンをまとめたものです。
| RPR（非トレポネーマ検査） | トレポネーマ検査 | 一般的な解釈 | 通常の次のステップ |
|---|---|---|---|
| 非反応性 | 非反応性または未実施 | 梅毒の血清学的証拠なし | 過去数週間以内に感染の可能性がない限り、追加検査は不要 |
| 反応性（通常は低力価） | 非反応性 | 生物学的偽陽性 — RPRが梅毒以外の原因に反応している状態 | 医師が根本的な原因を調べる。梅毒の治療は不要 |
| 陽性反応 | 陽性反応 | 梅毒 — 現在の感染、またはすでに治療済みの既往感染 | 医師が力価・症状・過去の検査結果を確認し、現在の感染か過去の感染かを判断する |
| 非反応性 | 陽性反応 | 多くの場合は過去に治療済みの感染；まれに非常に初期の梅毒；ごくまれにトレポネーマ検査の偽陽性 | 別の種類のトレポネーマ検査（通常はTP-PA）を追加することで不一致を解消する |
| 非反応性 | 未実施だが、症状または最近の感染の可能性がある | まだ早すぎる可能性がある — 抗体が現れるまでに数週間かかる | 医師の指示に従い、数週間後に再検査を行う |
5つの行のうち4つでは、結論を出すよりも追加検査を行うことが正しい対応です。確認検査は何か問題が起きたサインではなく、このシステムが本来そのように設計されているのです。
生物学的偽陽性：RPRが反応性を示しても梅毒でないことが多い理由
RPRは細菌そのものではなく、細胞損傷に対する抗体を測定するため、同様の損傷を引き起こすものであれば何でも反応性を示す可能性があります。臨床医はこれを数十年前から認識しており、「生物学的偽陽性」と呼んでいます。StatPearlsによると、米国での発生率は検査を受けた人の約1〜2%とされており、数百万件のスクリーニング検査を考えると、非常に多くの人が該当することになります。
よく知られた原因には以下が含まれます：
- 妊娠（最も多い原因のひとつ）
- 自己免疫疾患、特に ループス（全身性エリテマトーデス） および抗リン脂質抗体症候群
- 注射薬物の使用
- 高齢
- 最近のワクチン接種
- その他の感染症（伝染性単核球症、肝炎、HIV、マラリア、ライム病など）
これらはいずれも免疫の活性化または細胞の代謝回転を伴います。RPRは設計通りに機能しているのですが、どの種類の細胞損傷を検出しているかまでは判別できないのです。
典型的なパターンは、低力価（多くの場合1:8以下）での反応性RPRと、非反応性のトレポネーマ検査の組み合わせです。あなたの検査結果がこの組み合わせを示している場合、特異性の高いトレポネーマ検査の結果が重要な判断材料となります。関与する抗体は、 抗核抗体（ANA）などのマーカーで測定されるものと重複しており、上昇した C反応性タンパク（CRP） が同じ炎症に伴って見られることもよくあります。
RPR力価の意味と治療経過の追跡方法
RPRが反応性（陽性）の場合、検査機関は力価（タイター）を報告します。1:1、1:8、1:32、1:64などの形式で表されます。力価とは、検査機関がサンプルを希釈しても反応が確認できた最大の希釈倍率を示すものです。2番目の数字が大きいほど、抗体量が多いことを意味します。病状の重さを示すものではなく、あなた個人に関する何らかのスコアでもありません。
抗体価が重要な理由は2つあります。高い抗体価はより活動性の高い感染を示し、未治療の第2期梅毒では1:32以上になることがよくあります。さらに重要なのは、抗体価によって治療が効果を上げているかどうかを確認できる点です。
4倍変動の法則
抗体価は2倍ずつ変動するため、臨床医は4倍の変化（希釈段階で2ステップ）に注目します。4倍の低下、たとえば1:32から1:8への低下は、治療が効果を上げていることを示します。以前に治療を受けた人で4倍の上昇が見られた場合は、再感染または治療が十分に効かなかった可能性を示唆し、再評価が必要となります。RPRが欠かせない理由はここにあります。この評価ができるのは、この2つの検査のうちRPRだけです。
セロファスト状態
不必要な心配を和らげる事実があります。早期梅毒の治療を受けた人の約5人に1人では、抗体価が完全に消えることはありません。低下した後、低いレベル（1:4または1:8）で横ばいになり、症状もなく、進行中の感染の兆候もないまま、場合によっては永続的にその状態が続きます。これがセロファスト状態です。
これは治療失敗ではありません。現在の理解では、生き残った細菌ではなく、免疫パターンが長く残っていることを反映していると考えられています。低い数値で安定し、それ以上変動しなくなった抗体価は、広く認められた、よく知られた転帰です。
偽陰性とプロゾーン現象
RPR検査は梅毒を見逃すこともあります。最も多い原因は、抗体が産生される前の早い段階での検査です。また、二期・潜伏梅毒と比べて、ごく初期の一期梅毒や晩期梅毒では感度が低くなります。
さらに、直感に反する落とし穴があります。RPR検査は、抗体が検査抗原と凝集して目に見える塊を形成する原理で機能しており、この凝集には両者のバランスが必要です。二期梅毒では抗体量が非常に高くなるため、抗原が飽和状態になり、凝集が完全に阻害されることがあります。希釈していない検体は完全に陰性に見えますが、これは抗体が少なすぎるのではなく、多すぎることによる偽陰性です。
これがプロゾーン現象です。まれではありますが実際に起こり得るもので、見逃しが最も問題となる場面、すなわち症状が顕著で感染力の高い二期梅毒で現れます。対処法は簡単で、検査室でもよく知られています。検体を希釈して再検査すると反応が現れます。手のひらや足の裏の発疹など、二期梅毒に一致する症状がある場合は、担当医にお伝えください。臨床的な疑いがあれば、検査室が希釈して検査を行います。
梅毒のスクリーニング対象者と、それが通常の医療行為である理由
梅毒のスクリーニングは通常の医療行為であり、非難でも判断でもありません。標準的な検査パネルに含まれることが多く、自分では依頼していないのにRPR検査を受けるという方も多くいます。
先天梅毒を含む米国の梅毒罹患率は過去20年間で大幅に上昇しており、これを受けて国の機関はスクリーニングの推奨対象を拡大しています。米国予防サービス特別委員会（USPSTF）は、梅毒リスクが高い無症状の青少年および成人へのスクリーニングに対して、最も強い推奨であるグレードAを付与しています。CDCはさらに、HIV陽性者やPrEPを服用している方など、いくつかのグループに対して定期的なスクリーニングを推奨しています。梅毒スクリーニングが勧められた場合、それはあなたの生活に関する憶測ではなく、検査方針を反映したものです。
妊娠中のスクリーニング
妊娠中のスクリーニングは、選択的ではなく全員を対象に行われます。CDCは、すべての妊婦が初回の産前受診時に検査を受け、状況によっては妊娠28週時および分娩時に再検査を受けることを推奨しており、USPSTFも同様に早期の全員スクリーニングを推奨しています。全員が対象であるため、産前パネルに含まれるRPRは、個人について何かを示すものではありません。
その理由は明確です。妊娠中の梅毒が早期に発見・治療されれば、先天性梅毒は予防できるからです。妊娠中の治療は赤ちゃんを守ります。また、妊娠自体がよく知られた原因の一つであるため、生物学的偽陽性が最も多く見られる状況でもあります。これも、妊娠中にRPRが反応性を示した場合、結論を出すのではなく確認検査を行う理由の一つです。RPRは通常、他の 妊娠中の血液検査とともに実施されます。これには HBs抗原検査（B型肝炎表面抗原検査） や HIV スクリーニング検査.
医師に相談すべきタイミング
RPRの結果は、どのような内容であれ、一人で結論を出す理由ではなく、医師と話し合うきっかけです。医師は、あなたの抗体価・病歴・過去の検査結果・症状を総合的に見て判断します。それが唯一の正しい解釈の方法です。
次のような場合は、医療専門家にご相談ください。
- RPRが反応性（陽性）の場合 — 力価の値やトレポネーマ検査の結果にかかわらず
- 検査報告書にトレポネーマ検査とRPRの結果が記載されており、両者の結果が一致していない場合
- 痛みのない潰瘍（ただれ）がある、または手のひらや足の裏に発疹がある場合
- 妊娠中であり、検査パネル上のいずれかの梅毒検査が反応性（陽性）だった場合
- 梅毒の治療を受けたが、力価が上昇している、または期待通りに低下していない場合
- 反応性（陽性）の結果とともに、原因不明の頭痛、視力の変化、または聴力の変化がある場合
梅毒は治癒可能な病気です。治療はペニシリンで行われ、医師が処方・投与量を決定します。そして、確認検査があってこそ、適切な治療が可能になります。
この 抗HCV肝炎C検査 はRPRと非常によく似たスクリーン→確認という流れに従っており、私たちのガイドでは 血液検査の結果の読み方 について詳しく解説しています。
梅毒検査における最新の科学的進歩
2025年から2026年にかけて発表された研究により、上記のいくつかの点がより明確になっています。
逆順アルゴリズムはより多くの症例を検出するが、過剰治療も増える
CDCの研究者を含むチームが、10,000件の妊娠をシミュレーションして、産前ケアにおける両方のアルゴリズムをモデル化しました。逆順アルゴリズムは4件の追加症例を検出し、先天性梅毒の一部を予防しましたが、治療の必要がない185人が余分に治療を受けることになり、健康上の利益1単位あたりのコストも大幅に高くなりました。著者らは、一般的な米国の産前ケア環境では、逆順アルゴリズムの有効性はほぼ同等であるものの、費用対効果は高くないと結論付けました。
これがあなたにとって意味すること：あなた自身のケアについて変わることは何もありませんが、なぜ検査機関が正当な理由で異なる検査順序を選ぶのかが理解でき、逆順スクリーニング後の過剰治療は間違いではなく、認識されたトレードオフであることが確認できます。
不一致の結果は、検査機関がどのアルゴリズムを採用しているかによって部分的に異なる
2026年の研究では、初回の自動トレポネーマ検査で反応性を示した82検体を対象に、CDCとヨーロッパ（ECDC）の逆順アルゴリズムを比較しました。両者は96.3%の確率で一致し、不一致はまさに予想される箇所に集中していました。すなわち、RPRが反応性を示したものの、2回目のトレポネーマ検査が非反応性だった検体です。2件のケースでは、フォローアップにより真の早期活動性梅毒が示唆されました。
これがあなたにとって意味すること：結果が矛盾しているように見える場合、それは検査の不具合ではなく、梅毒血清検査における既知の難しい境界線を目にしているのです。また、感染初期には数週間で状況が実際に変化するため、臨床医がすぐに判断せず一定期間後に再検査を行う場合があることも示しています。
偽陽性は必ずしも低力価とは限らない
日本の研究では8年間の検査データを検討し、154例の生物学的偽陽性が確認されました。大半は低レベルであり、最も多く関連した疾患はがん、消化器疾患、感染症でした。しかし、エプスタイン・バーウイルスによる伝染性単核球症に関連した症例は際立っていました。10代から若い成人では、活動性梅毒を模倣するほど著しく高いRPR値を示しました。
これがあなたにとって意味すること：偽陽性は常に低力価であるという一般的な教えは、絶対的なルールではなく有用な目安に過ぎません。咽頭痛、発熱、リンパ節腫脹のある若い人の高いRPRは、梅毒ではなく伝染性単核球症を反映している場合があります。これは、梅毒と区別するのは力価ではなくトレポネーマ検査であるという中心的なメッセージを強調しています。
セロファスト状態は、感染の持続ではなく免疫記憶のように見える
2026年の2つの研究では、治療後も力価が持続した人々を調査しました。一方の研究では、早期梅毒の治療を受けた33人の成人を追跡し、セロファストであった8人が、細菌の残存を示す証拠ではなく、B細胞の持続的な活性化と凝固測定値の変化という特異な免疫シグネチャーを示すことを明らかにしました。著者らはこれを、感染が継続しているのではなく、感染によって引き起こされた免疫表現型と呼びました。
より大規模なコホート研究では、HIVとともに生きる184人を梅毒の初回エピソードから追跡しました。大半は治療に反応し、84%が12か月以内に、89%が24か月以内に力価の4倍低下を達成しました。反応した人のうち約半数はその後セロファスト状態が続き、そのグループのほぼ半数は最終的に完全に陰性化しました。中には2年以上かかった人もいました。反応の遅さは、治療の失敗ではなく、梅毒の病期と免疫状態と関連していました。
これがあなたにとって意味すること：治療を受けた後、力価が低いレベルで停滞している場合、現在のエビデンスは安心できる解釈を支持しており、単に回復が遅いだけかもしれません。数ヶ月間変化していない力価は、それ自体では何か問題があることの証拠にはなりません。これらの知見は小規模な研究や観察コホートから得られたものであり、原因を証明するのではなくパターンを示しています。あなたの具体的な数値を解釈するのは、やはり担当医です。
用語集
| 用語 | 定義 |
|---|---|
| RPR（迅速血漿レアギン）検査 | 梅毒菌そのものではなく、細胞損傷に対する抗体を検出する血液スクリーニング検査 |
| 非トレポネーマ検査 | RPRやVDRLのように、特定の病原体ではなく一般的な免疫反応を測定する検査。感度は高いが特異度は低い |
| トレポネーマ検査 | TP-PA、FTA-ABS、トレポネーマEIAなど、梅毒菌に特異的に向けられた抗体を検出する検査 Treponema pallidum |
| 力価（タイター） | 検体をどこまで希釈しても反応が得られるかを示す値で、1:8や1:32のように表記される。後の数字が大きいほど抗体量が多いことを意味する |
| 4倍変化 | 希釈段階で2段階の変化（例：1:32から1:8）のこと。4倍の低下は治療成功を示す |
| 逆順アルゴリズム | 米国の検査室で現在広く用いられている検査手順で、自動化されたトレポネーマ検査を先に行い、次にRPRを実施する |
| 生物学的偽陽性 | 梅毒以外の原因によってRPRが反応陽性となること。トレポネーマ検査が非反応性であることで確認される |
| プロゾーン現象 | 抗体量が極めて高いために反応が阻害され、RPRが偽陰性となる現象。検体を希釈することで反応が現れる |
| セロファスト状態 | 治療後に力価が低下するものの、陰性化せず低いレベルで横ばいになる状態。治療失敗ではない |
| 先天性梅毒 | 梅毒は妊娠中に赤ちゃんへ感染することがありますが、早期に発見・治療すれば予防できます |
よくある質問
RPRが陽性だと梅毒ということですか？
いいえ。RPR反応陽性とは、スクリーニング検査で梅毒由来の可能性がある抗体が検出されたということであり、必ずしも梅毒を意味するわけではありません。米国では、RPR検査の約1〜2％が生物学的偽陽性であり、妊娠・自己免疫疾患・他の感染症・最近のワクチン接種・高齢などが原因となることがあります。梅毒の原因菌を特異的に調べるトレポネーマ検査のみが、両者を区別することができます。RPR陽性かつトレポネーマ検査陰性の場合は偽陽性であり、梅毒の治療は必要ありません。2回目の結果を待つことは、遅延ではなく通常の検査プロセスの一部です。 可能性がある 梅毒由来の可能性がある抗体が検出されたということであり、必ずしも梅毒を意味するわけではありません。米国では、RPR検査の約1〜2％が生物学的偽陽性であり、妊娠・自己免疫疾患・他の感染症・最近のワクチン接種・高齢などが原因となることがあります。梅毒の原因菌を特異的に調べるトレポネーマ検査のみが、両者を区別することができます。RPR陽性かつトレポネーマ検査陰性の場合は偽陽性であり、梅毒の治療は必要ありません。2回目の結果を待つことは、遅延ではなく通常の検査プロセスの一部です。
RPRの力価（タイター）はどういう意味ですか？
力価とは、検体中に存在する抗体の量を示す希釈比率です。1:32という力価は、検体を32倍に希釈しても反応が確認されたことを意味し、1:4よりも多くの抗体が存在することを示します。一般的に、力価が高いほど感染が活発であることが示唆され、未治療の第2期梅毒では1:32以上になることが多いです。力価の最も重要な役割は治療効果の確認であり、たとえば1:32から1:8への4倍低下は治療が有効であったことを示します。ただし、単独の力価だけでは診断はできません。トレポネーマ検査の結果や診療歴と合わせて評価する必要があります。
トレポネーマ検査が陽性でRPRが陰性でした。どういう意味ですか？
この組み合わせは逆順アルゴリズム（リバースシーケンス法）ではよく見られるパターンであり、多くの場合は深刻な意味を持ちません。最も多い原因は過去に治療済みの梅毒感染です。トレポネーマ抗体は生涯にわたって陽性が持続する一方、RPRは治療後に陰性化するためです。また、RPRがまだ上昇していない感染ごく初期の段階や、まれにトレポネーマ検査の偽陽性を示すこともあります。検査機関では、TP-PAなど別のトレポネーマ検査を追加して確認します。担当医はその結果をあなたの病歴や過去の検査結果と合わせて総合的に判断します。
梅毒に感染していてもRPRが陰性になることはありますか？
いくつかの状況では、偽陰性が出ることがあります。最も多いのは、免疫系が十分な抗体を産生する前に検査を行う場合で、感染から数週間かかります。RPRは、初期の第一期梅毒や後期の疾患でも感度が低くなります。まれに、プロゾーン現象により、抗体レベルが非常に高くなって検査反応を阻害し、偽陰性が生じることがあります。これは第二期梅毒で起こります。検査機関はサンプルを希釈することでこれを修正します。症状や感染の可能性について担当医に伝えることが、適切なフォローアップを確実にするために重要です。
なぜ妊娠中は全員RPR検査を受けるのですか？
妊娠中のスクリーニングは、特定の対象者に限らず全員に行われるからです。CDCはすべての妊婦に対して、初回の妊婦健診での梅毒検査を推奨しており、状況によっては妊娠28週と分娩時にも再検査を行うよう勧めています。USPSTFも同様に、早期の全員スクリーニングを推奨しています。この検査があなたの検査パネルに含まれているのは、あなたが妊娠しているからであり、それが唯一の理由です。先天性梅毒は、妊娠中に梅毒が発見・治療されれば予防できます。また、妊娠は生物学的偽陽性が起こりやすい最も一般的な原因のひとつでもあるため、反応性の結果が出た場合は診断ではなく確認検査につながるのです。
治療を受けましたが、抗体価がゼロになりません。まだ感染が残っているのでしょうか？
おそらく残っていません。早期梅毒の治療を受けた方の約5人に1人は、臨床的に「セロファスト状態」と呼ばれる状態になります。これは、抗体価がいったん下がった後、1:4や1:8といった低い値で横ばいになり、そのまま維持される状態で、場合によっては永続することもあります。最近の研究では、これは生き残った細菌によるものではなく、持続的な免疫パターンを反映していると考えられています。また、単に時間がかかっているだけのこともあります。抗体価が安定するまでに1〜2年かかることがあり、それ以上かかる方もいます。大切なのは、抗体価が4倍以上低下しており、上昇していないことです。現在の状態については、担当医に確認してもらいましょう。
参考文献
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- MedlinePlus、米国国立医学図書館 — 梅毒検査
- 米国予防サービス作業部会（USPSTF）— 妊娠中の梅毒感染：スクリーニング
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- Matsuura N, Matono T, Kuroki M, Saitou K. Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis exhibits substantially higher non-treponemal test titers in biological false-positive reactions. Journal of Infection and Chemotherapy, 2025. https://doi.org/10.1016/j.jiac.2025.102738
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- Casado JL, Vizcarra P, Izuzquiza I, Rodriguez-Dominguez MJ, Romero-Hernandez B, Moreno A, Vallejo A. Long-Term Serologic Outcomes Following Treatment of Syphilis in People With HIV: A Prospective Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, 2026. https://doi.org/10.1093/cid/ciag193
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