อาการปวดกล้ามเนื้อจากยาสแตติน: ผลตรวจ CK ในเลือดบอกอะไรได้จริง

สแตตินเป็นยาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีการสั่งจ่ายมากที่สุดในโลก และอาการปวดกล้ามเนื้อคือสาเหตุอันดับหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยหยุดใช้ยา เมื่อวันที่ 1 สิงหาคม 2026 นักวิจัยจากมหาวิทยาลัย McMaster ได้เผยแพร่งานวิจัยที่ในที่สุดก็ไขกลไกเบื้องหลังอาการเหล่านี้ได้ — และมันไม่ใช่กลไกที่แพทย์ส่วนใหญ่เคยได้รับการสอนมา

ผลการค้นพบนี้มีความสำคัญสำหรับทุกคนที่กำลังอ่านผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพราะมันเปลี่ยนวิธีที่คุณควรมองค่าหนึ่งในรายงาน นั่นคือ ครีเอทีน ไคเนส ซึ่งมักพิมพ์ว่า CK หรือ CPK

งานวิจัยชิ้นนี้ค้นพบอะไรจริงๆ

ทีมวิจัยนำโดย Jonathan Schertzer จากภาควิชาชีวเคมีและวิทยาศาสตร์ชีวการแพทย์ มหาวิทยาลัย McMaster รายงานในวารสาร Science Advances ว่ายาสแตตินรบกวนกระบวนการสร้างพลังงานของเซลล์กล้ามเนื้อ การรบกวนกระบวนการเมแทบอลิซึมนี้กระตุ้นระบบเตือนภัยภายในเซลล์ที่เรียกว่า NLRP3 inflammasome ซึ่งเปรียบเสมือนสวิตช์ภูมิคุ้มกันที่อยู่ภายในเซลล์กล้ามเนื้อนั่นเอง

เมื่อสวิตช์นั้นถูกเปิด เซลล์จะเริ่มทำลายตัวเอง ในเซลล์กล้ามเนื้อและในหนูทดลอง การบล็อกเส้นทาง NLRP3 สามารถป้องกันความเสียหายได้เป็นส่วนใหญ่ การเติมเต็มกลุ่มโมเลกุลที่เรียกว่าไอโซพรีนอยด์ก็ได้ผลเช่นกัน แต่การเติมคอเลสเตอรอลกลับไม่ได้ผล

รายละเอียดสุดท้ายนั้นสำคัญมาก มันหมายความว่าเส้นทางที่ก่อให้เกิดอาการทางกล้ามเนื้อนั้นแยกออกจากเส้นทางที่ลดคอเลสเตอรอล ในทางปฏิบัติ: ปัญหากล้ามเนื้อไม่ใช่ราคาที่ต้องจ่ายเพื่อแลกกับประโยชน์ด้านคอเลสเตอรอล ทั้งสองเป็นเส้นทางที่แตกต่างกัน เพียงแต่บังเอิญเริ่มต้นจากยาตัวเดียวกัน

ประมาณ 7 ถึง 29 เปอร์เซ็นต์ของผู้ใช้สแตตินรายงานอาการทางกล้ามเนื้อ ไม่ว่าจะเป็นอาการปวด อ่อนแรง เป็นตะคริว หรือแค่รู้สึกว่าออกกำลังกายได้ไม่เหมือนเดิม จนถึงตอนนี้คำอธิบายยังคลุมเครือ แต่ตอนนี้มันมีชื่อและมีเป้าหมายระดับโมเลกุลที่ชัดเจนแล้ว

เหตุใดสิ่งนี้จึงปรากฏในผลตรวจเลือดของคุณ

ครีเอทีนไคเนสเป็นเอนไซม์ที่อยู่ภายในเส้นใยกล้ามเนื้อ เมื่อเซลล์กล้ามเนื้อถูกกดดันหรือเริ่มสลายตัว CK จะรั่วเข้าสู่กระแสเลือดและระดับในผลตรวจจะสูงขึ้น นั่นทำให้มันเป็นการตรวจมาตรฐานที่แพทย์สั่งเมื่อมีอาการทางกล้ามเนื้อระหว่างการรักษาด้วยสแตติน คู่มือฉบับสมบูรณ์ของเราเกี่ยวกับ การตรวจเลือด CPK และความหมายของค่า creatine kinase ที่สูง ครอบคลุมรายละเอียดของค่านี้อย่างละเอียด

สิ่งที่งานวิจัยของ McMaster เพิ่มเติมคือเหตุผลว่าทำไม CK จึงไม่ค่อยเป็นประโยชน์ในสถานการณ์นี้ ความเสียหายที่อธิบายในการศึกษาเป็นแบบระดับต่ำและเกิดขึ้นภายในเซลล์เอง กล่าวคือเซลล์กล้ามเนื้อทำร้ายตัวเองอย่างเงียบๆ ผ่านเส้นทางภูมิคุ้มกัน ความเสียหายประเภทนี้ไม่จำเป็นต้องปล่อยเอนไซม์เข้าสู่กระแสเลือดมากพอที่จะดันค่า CK ให้เกินเกณฑ์ของห้องปฏิบัติการ นั่นจึงเป็นเหตุผลว่าทำไมคนจำนวนมากที่มีอาการทางกล้ามเนื้อจากยาสแตตินอย่างแท้จริงจึงมีผล CK ที่ดูปกติโดยสิ้นเชิง

ค่า CK ปกติไม่ได้หมายความว่าอาการของคุณเป็นเรื่องที่จินตนาการขึ้นมา แต่หมายความว่า CK ไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อตรวจจับสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นกับคุณตั้งแต่แรก

วิธีอ่านผลตรวจ CK ระหว่างการรักษาด้วยสแตติน

ช่วงค่าอ้างอิงแตกต่างกันไปในแต่ละห้องปฏิบัติการ ดังนั้นผลการตรวจมักถูกแปลผลเป็นจำนวนเท่าของค่าสูงสุดของช่วงปกติ ซึ่งเขียนย่อว่า ULN หรือ N ตารางด้านล่างแสดงให้เห็นว่าแพทย์โดยทั่วไปอ่านค่านี้อย่างไร

มีสองประเด็นสำคัญที่เปลี่ยนคุณค่าของการดูค่า CK เพียงครั้งเดียว ประการแรก CK ไวต่อการออกกำลังกายมาก การออกกำลังกายหนัก การเดินป่าระยะไกล หรือแม้แต่การฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ล้วนทำให้ค่า CK สูงขึ้นได้นานหลายวัน นั่นจึงเป็นเหตุผลว่าควรเจาะเลือดโดยเว้นระยะห่างจากการออกกำลังกายหนักๆ ประการที่สอง ค่าพื้นฐานของแต่ละคนแตกต่างกันมาก คนที่มีสุขภาพดีบางคนมีค่า CK สูงเป็นปกติอยู่แล้ว

CK ยังมีหลายรูปแบบ รูปแบบที่สะท้อนถึงกล้ามเนื้อหัวใจเป็นการวัดที่แตกต่างออกไปโดยสิ้นเชิง ซึ่งอธิบายไว้ในหน้าของเราเกี่ยวกับ การทดสอบ CK-MB และเหตุใดโทรโปนินจึงเข้ามาแทนที่เมื่อกล้ามเนื้อโครงร่างสลายตัวอย่างรวดเร็ว โปรตีนอีกชนิดหนึ่งจะเพิ่มขึ้นพร้อมกับ CK ซึ่งอธิบายไว้ในคู่มือของเราเกี่ยวกับ ไมโอโกลบินในฐานะตัวบ่งชี้กล้ามเนื้อ.

ผลตับที่จริงๆ แล้วไม่ใช่ปัญหาของตับ

นี่คือกับดักที่ทำให้หลายคนตื่นตระหนกโดยไม่จำเป็น การสลายตัวของกล้ามเนื้ออย่างมากจะปล่อย AST ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่คนส่วนใหญ่รู้จักในฐานะตัวบ่งชี้ตับ เข้าสู่กระแสเลือด ผู้ที่ใช้ยาสแตตินและพบว่า AST สูงขึ้นมักสรุปว่ายาทำลายตับ ทั้งที่จริงแล้วเอนไซม์นั้นมาจากกล้ามเนื้อ

รูปแบบที่มักพบคือ AST สูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ในขณะที่ ALT เพิ่มขึ้นน้อยกว่ามาก และค่า CK สูงขึ้นในเวลาเดียวกัน บทความอธิบายของเราเกี่ยวกับ การอ่านค่าอัตราส่วน AST/ALT จะอธิบายวิธีแยกแยะความแตกต่างนี้ หากการสลายตัวของกล้ามเนื้อรุนแรง ค่าตัวชี้วัดของไตก็มีความสำคัญเช่นกัน ซึ่งนั่นคือจุดที่ ค่า creatinine ในปัสสาวะเป็นตัวชี้วัด จึงมีความสำคัญในกรณีนี้

เมื่ออาการทางกล้ามเนื้อไม่ใช่แค่การแพ้ยาสแตตินธรรมดา

อาการกล้ามเนื้อจากยาสแตตินส่วนใหญ่มักไม่รุนแรง สามารถกลับเป็นปกติได้ และหายไปหลังจากปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนไปใช้ยาสแตตินชนิดอื่น แต่มีส่วนน้อยที่เป็นสาเหตุอื่นโดยสิ้นเชิง ซึ่งสามารถแยกแยะได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ไมโอพาทีจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (Immune-mediated necrotizing myopathy): ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่พบได้น้อย ซึ่ง CK ยังคงสูงแม้หลังหยุดยาสแตตินแล้ว ร่วมกับอาการอ่อนแรงที่ค่อยๆ แย่ลง ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจหาแอนติบอดีต่อ HMG-CoA reductase
• ภาวะกล้ามเนื้อสลาย (Rhabdomyolysis): การสลายตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง มีอาการปวดมาก อ่อนแรง และปัสสาวะสีเข้ม รายงานผู้ป่วยบันทึกค่า CK ตั้งแต่ประมาณ 3,000 ถึงมากกว่า 47,000 U/L และมักพบภาวะไตวายเฉียบพลันร่วมด้วย
• ปฏิกิริยาระหว่างยา: ยาบางชนิดทำให้ระดับยาสแตตินในเลือดสูงขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อ ตัวอย่างที่มีหลักฐานยืนยัน ได้แก่ ยารักษามะเร็งบางชนิด ยาต้านเชื้อราในกลุ่มอะโซล และยาไฟเบรต
• ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำที่ยังไม่ได้รับการรักษา ไตทำงานบกพร่อง และการดื่มแอลกอฮอล์หนักล้วนเพิ่มความเสี่ยง นั่นจึงเป็นเหตุผลว่าทำไมการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์และไตจึงมักทำควบคู่ไปกับการตรวจ CK

ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ล่าสุด อธิบายให้เข้าใจง่าย

มีงานวิจัยล่าสุดสามประเด็นที่ควรรู้ โดยไม่จำเป็นต้องอ่านตารางสถิติใดๆ

ประการแรกคือ ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ในปัจจุบันเห็นพ้องกันว่าไม่มีการตรวจเลือดชนิดใดชนิดหนึ่งที่สามารถพิสูจน์ได้ว่าอาการกล้ามเนื้อเกิดจากสแตติน การทบทวนอาการกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับสแตตินระบุว่าการวินิจฉัยเป็นกระบวนการทางคลินิก ได้แก่ หยุดยา สังเกตอาการ เริ่มใหม่อย่างระมัดระวัง แล้วสังเกตอีกครั้ง โดยใช้ค่า CK เป็นเพียงการตรวจสอบความปลอดภัย ไม่ใช่หลักฐานยืนยัน

ประการที่สองคือ การทดลองใช้ยาซ้ำอย่างเป็นระบบได้ผลดีกว่าที่หลายคนคาดไว้ ผู้ที่หยุดใช้สแตตินไปแล้วจำนวนมากสามารถทนต่อยาในขนาดที่ต่ำลง เปลี่ยนเป็นสแตตินชนิดอื่น หรือรับประทานแบบวันเว้นวันได้ เนื่องจากงานวิจัยของมหาวิทยาลัย McMaster ชี้ให้เห็นว่ากลไกที่ส่งผลต่อกล้ามเนื้อแยกออกจากกลไกที่ลดคอเลสเตอรอลได้ เหตุผลนี้จึงมีกลไกทางวิทยาศาสตร์รองรับในปัจจุบัน

ประการที่สามคือ เมื่อไม่สามารถทนต่อสแตตินได้จริงๆ ยังมีทางเลือกอื่นที่ได้รับการเปรียบเทียบกันโดยตรง การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายในผู้ป่วยกว่า 100,000 รายพบว่ายาลดคอเลสเตอรอลชนิดฉีดบางชนิดทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้อใหม่น้อยกว่า และมีกรณีที่ค่า CK สูงมากน้อยกว่ายาชนิดอื่น การเปรียบเทียบนี้เป็นเรื่องที่ควรพูดคุยกับแพทย์ ไม่ใช่เหตุผลที่จะเปลี่ยนแปลงอะไรด้วยตัวเอง

ควรทำอย่างไรหากคุณมีอาการเหล่านี้

หากอาการกล้ามเนื้อเริ่มขึ้นหรือแย่ลงหลังจากเริ่มใช้ยาสแตตินหรือเพิ่มขนาดยา ควรแจ้งให้แพทย์ทราบแทนที่จะหยุดยาเอง การหยุดยาอย่างกะทันหันจะทำให้สูญเสียการป้องกันที่ได้รับการพิสูจน์แล้วต่อภาวะหัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง และสาเหตุที่แพทย์สั่งยาให้ก็ยังคงอยู่ ดังที่ภาพรวมของเราเกี่ยวกับ คอเลสเตอรอลสูง เป้าหมาย และการรักษา ของเราได้อธิบายไว้

จดบันทึกว่าอาการเริ่มเมื่อใด กล้ามเนื้อส่วนใดที่มีปัญหา และเพิ่งเริ่มรับประทานยาหรืออาหารเสริมชนิดใหม่หรือไม่ รวมถึงแจ้งให้แพทย์ทราบหากออกกำลังกายอย่างหนักในช่วงไม่กี่วันก่อนเจาะเลือด และถามแพทย์ว่าควรตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ไปพร้อมกันด้วยหรือไม่ พร้อมทั้งนำ ไขมันในเลือดครบชุด ในการพูดคุยกับแพทย์ เพราะการตัดสินใจว่าจะทำอะไรต่อไปขึ้นอยู่กับว่ายาช่วยลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดได้มากเพียงใด ซึ่งเป็นการคำนวณที่เพิ่งมีการเปลี่ยนแปลงไป ดังที่เราได้กล่าวถึงใน การคำนวณค่า LDL คอเลสเตอรอลแบบใหม่ในผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ.

อย่างไรก็ตาม หากปัสสาวะมีสีเข้มผิดปกติ มีอาการอ่อนแรงอย่างรุนแรง หรือปวดจนเคลื่อนไหวได้ไม่ปกติ อาการเหล่านี้ถือเป็นสัญญาณเตือนที่ต้องรีบพบแพทย์ทันทีในวันเดียวกัน

คำถามที่พบบ่อย

ค่า CK ของฉันอาจปกติได้ แม้ว่ายาสแตตินจะเป็นสาเหตุของอาการหรือไม่?

ได้ และเกิดขึ้นบ่อยด้วย กลไกที่ทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัย McMaster อธิบายไว้ทำให้เกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อในระดับต่ำ ซึ่งไม่ได้ปล่อยเอนไซม์ออกมามากพอที่จะเกินค่าเกณฑ์ของห้องปฏิบัติการเสมอไป ค่า CK ที่ปกติบ่งชี้ว่าไม่มีการทำลายกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่มีอาการกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับสแตติน

ควรตรวจค่า CK ก่อนเริ่มใช้ยาสแตตินหรือไม่?

โดยทั่วไปแล้ว ไม่มีคำแนะนำให้ตรวจในทุกคนก่อนเริ่มการรักษา แต่การตรวจเพื่อเก็บค่าพื้นฐานมีประโยชน์ในบางกรณี ได้แก่ ผู้ที่มีภาวะไตบกพร่อง ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ มีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวเป็นโรคกล้ามเนื้อ เคยมีปฏิกิริยาต่อกล้ามเนื้อจากยาสแตตินหรือไฟเบรต ดื่มแอลกอฮอล์หนัก หรือผู้สูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม

ควรรอนานแค่ไหนหลังออกกำลังกายก่อนตรวจค่า CK?

ควรรออย่างน้อยสองวันหลังออกกำลังกายอย่างหนัก และอาจต้องรอนานกว่านั้นหากเป็นการออกกำลังกายที่ไม่คุ้นเคยหรือเป็นการออกกำลังกายแบบ eccentric หากผลตรวจสูงผิดปกติ มักจะตรวจซ้ำภายในประมาณหนึ่งสัปดาห์เพื่อดูว่าค่าลดลงหรือไม่

อาการปวดกล้ามเนื้อจะหายไปหากหยุดใช้สแตตินหรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ อาการจะดีขึ้นหลังหยุดยา แม้ว่าอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนกว่าจะหายสนิท หากอาการยังคงอยู่หรือค่า CK ยังสูงหลังหยุดยา ควรหาสาเหตุอื่น รวมถึงภาวะกล้ามเนื้ออักเสบจากภูมิคุ้มกัน (autoimmune myopathy)

การศึกษานี้หมายความว่ากำลังจะมีการรักษาใหม่หรือไม่?

ยังไม่ใช่ในตอนนี้ การค้นพบเส้นทาง NLRP3 เปิดโอกาสให้นักพัฒนายามีเป้าหมายในการวิจัย และผู้เขียนระบุชัดเจนว่าต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมก่อนที่สิ่งนี้จะนำมาใช้กับผู้ป่วยได้จริง คุณค่าในทันทีของการค้นพบนี้คือความชัดเจนในการวินิจฉัย ไม่ใช่ยาตัวใหม่

อภิธานศัพท์

• ครีเอทีนไคเนส (CK, CPK): เอนไซม์ที่พบภายในเซลล์กล้ามเนื้อ ซึ่งจะรั่วเข้าสู่กระแสเลือดเมื่อกล้ามเนื้อได้รับความเสียหาย
• ULN: ขีดจำกัดบนของค่าปกติ (upper limit of normal) คือค่าสูงสุดของช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจมักแสดงเป็นจำนวนเท่าของค่านี้
• NLRP3 inflammasome: กลุ่มโปรตีนภายในเซลล์ที่ทำหน้าที่เหมือนสัญญาณเตือนภัย โดยกระตุ้นการอักเสบเมื่อตรวจพบสัญญาณอันตราย
• ไอโซพรีนอยด์ (Isoprenoids): โมเลกุลที่ผลิตในกระบวนการเดียวกับคอเลสเตอรอล มีความจำเป็นในการยึดโปรตีนบางชนิดเข้ากับเยื่อหุ้มเซลล์
• อาการทางกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับสแตติน (SAMS): คำรวมที่ใช้เรียกอาการปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรง เป็นตะคริว หรือกดเจ็บที่เกิดขึ้นระหว่างการใช้ยาสแตติน
• ภาวะกล้ามเนื้อสลาย (Rhabdomyolysis): การสลายตัวของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็วและรุนแรง ซึ่งอาจทำให้ไตทำงานล้มเหลวได้
• HMG-CoA reductase: เอนไซม์ที่ยาสแตตินออกฤทธิ์ยับยั้งเพื่อลดการผลิตคอเลสเตอรอล และยังเป็นเป้าหมายของแอนติบอดีที่พบในภาวะกล้ามเนื้อตายเนื่องจากภูมิคุ้มกัน (immune-mediated necrotizing myopathy)

ทำความเข้าใจผลตรวจของคุณเอง

ค่า CK เพียงอย่างเดียวแทบไม่มีความหมาย มันจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อนำมาดูร่วมกับค่าทรานซามิเนส ค่าการทำงานของไต ผลการตรวจไทรอยด์ และยาที่คุณกำลังรับประทานอยู่ AI DiagMe อ่านผลแล็บทั้งฉบับของคุณและอธิบายทีละบรรทัดว่าผลแต่ละค่าหมายความว่าอะไรในบริบทของคุณโดยเฉพาะ รวมถึงบอกด้วยว่าตัวเลขใดสอดคล้องกับต้นกำเนิดจากกล้ามเนื้อมากกว่าตับ อัปโหลดผลแล็บของคุณได้ที่ aidiagme.com เพื่อรับคำอธิบายที่ชัดเจนและเข้าใจง่ายก่อนนัดพบแพทย์ครั้งถัดไป

อ่านเพิ่มเติม

• การตรวจไขมันในเลือดแบบละเอียด: ตรวจอะไรและใครควรตรวจ
• ระดับ LDL ปกติ: ทำไมจึงไม่มีค่าที่ดีต่อสุขภาพเพียงค่าเดียว
• การตรวจคัดกรอง Lipoprotein(a) สำหรับผู้ใหญ่ทุกคน
• การตรวจเลือดที่ช่วยตัดสินว่าคุณจำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตหรือไม่
• การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ ค่า eGFR และการตรวจ Cystatin C

แหล่งอ้างอิง

• McMaster University. นักวิทยาศาสตร์อาจค้นพบวิธีป้องกันอาการปวดกล้ามเนื้อจากสแตติน ScienceDaily, 1 สิงหาคม 2026. sciencedaily.com
• Robin N, Barra NG, Foley KP, et al. Statins promote muscle metabolic danger and NLRP3-mediated myopathy via lower protein-prenylation and YAP. Science Advances. 2026;12(25):eadz3612. DOI — PubMed
• Cha J, et al. Diagnosis and Management of Statin-Associated Muscle Symptoms. Korean Circulation Journal. 2025. อ้างอิง
• Shah M, et al. Statin-associated muscle symptoms: a comprehensive exploration of epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and clinical management strategies. International Journal of Rheumatic Diseases. 2024. อ้างอิง
• Li W, Sun Y, Yan J. PCSK9 inhibitors and inclisiran with or without statin therapy on incident muscle symptoms and creatine kinase: a systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2024. อ้างอิง
• Zhao C, Duffield A, Toz B. Anti-HMGCR immune-mediated necrotizing myopathy with subsequent diagnosis of mantle cell lymphoma. Cureus. 2026;18(5):e108086. DOI
• Nguyen M, et al. Delayed-onset rhabdomyolysis of bilateral lower extremities following statin therapy. American Journal of Case Reports. 2025;26:e948601. DOI
• João RB, Soares LR, Ragazzo PC, Freitas-Junior R. CDK4/6 inhibitor-statin interaction and rhabdomyolysis in breast cancer treatment: a case-based systematic review. Cancer Chemotherapy and Pharmacology. 2026;96(1). DOI